管忠震教授：紧跟临床肿瘤学发展步伐推动学科发展
《医师报》：今年CSCO 大会主题是“进一步推动多学科规范化综合治疗“，可否请您谈一下我们应如何更好地理解这一主题，如何在临床肿瘤学实践中较好地推动多学科规范化综合治疗？
管 忠震教授：关于多学科规范化综合治疗，目前国内临床肿瘤学同道已基本达成共识。过去，病人来了先找外科医生，能手术者行手术治疗，不能手术者转至放射科， 放射科医生判断能不能给予放疗，不能放疗者转给内科医生，内科医生考虑有没有化疗药物可以治疗，如没有药物可以治疗，病人转至中医科，这种“流程”是由当 时的现状决定的。
近年来情形已大不相同，现在一般病人来了，先进行综合评估。首先是肿瘤确诊，明确 肿瘤分类和分期，包括肿瘤侵犯范围，是局限性肿瘤还是转移肿瘤，转移的范围和部位等；其次是评估病人全身状况，包括全身性疾病，如心血管疾病，病人的肝肾 功能等。全面评估肿瘤和患者状况并明确分期后，方确定主要治疗方法，由多学科讨论选择何种治疗，可接受外科治疗的患者，由外科治疗，手术给予辅助化疗，越 来越多的患者行术前新辅助治疗等，这些国内基本已经形成共识，基本上大的中心都有多学科团队。
《医师报》：那在当前的这种多学科规范化综合治疗的大环境下，有哪些问题是我们应该关注的，未来的努力方向是什么？
管忠震教授：目前存在一个比较重要的问题，就是基础学科和临床学科的结合环节很薄弱。我们说基因组学时代（genomicera）已经到来，需要我们投入精力到基础研究中，从认识肿瘤本质到肿瘤分类及肿瘤治疗。
比如肺癌以前就分成小细胞肺癌和非小细胞肺癌，近年来知道要将非小细胞肺癌分成鳞癌和腺癌，现在知道这样分还不够，需要纳入新近发现的分子标志物，进行分子分型，指导临床选择针对基因突变的靶向药物治疗。
由 美国国家癌症研究所（NCI）资助的15 家美国主要癌症中心（包括麻省总医院、MD Anderson 癌症中心、纪念Sloan-Kettering 癌症中心、UCLA、Dana-Farber 癌症中心、NCI 等），组成转移性肺癌研究协作组，对1000 例转移性肺腺癌患者进行了全基因组检测，半数的患者目前找不到分子分类，40%~50% 的患者发现基因异常且有可能进行相应的分子靶向治疗。
EGFR 突变、KRAS 突变、BRAF 突变、EML4-ALK 融合基因、MEK 突变、FGFR4 突变、PIK3CA、HER2 突变等不同基因异常，将可划分的非小细胞肺癌分成七八种不同类型，分别有针对性地开发靶向治疗药物。EGFR 突变患者推荐使用EGFR TKI（如吉非替尼和厄洛替尼） 治疗，EML4/ALK 融合基因和MET 过表达患者可选择Crizotinib 治疗，其余基因异常也均有新靶向药物开发研究（ 如BRAF V600E 突变患者有GSK1026 在研，BIM120 用于PI3K/AKT 突变患者）。
ASCO 主席George Sledge教授指出，可以设想若干年后，患者来就诊时，不仅携带着临床检查和影像学检查报告，可能还拿给医生一个存储了其全基因组分子检测庞大信息（上 兆数据）的存储卡，供医生分析、诊断和治疗。在这种发展趋势推动下，治疗启动阶段就需要精确基因分型，和基础研究是分不开的。
CSCO 会议以往基本上是临床肿瘤学工作者参加，临床医生肿瘤内科为主，放疗和外科医生也参加，但基础研究者参加较少，今年的CSCO 年会适当增加了基础研究领域的内容，这点非常好。应该有多基础研究的专家，比如分子病理学专家，大家一起讨论学习。
《医师报》：基因组学时代的到来和肿瘤研究治疗模式的改变，将对肿瘤专科医生提供机遇的同时，相信同时也提出了挑战，可否请您谈一下我们将面临什么样的挑战？如何应对这些挑战？
管忠震教授：肿瘤的分类、诊断、治疗与研究模式正在发生或即将发生巨大转变，肿瘤分类越来越细，针对不同基因异常有不同的靶向药物治疗，诊断治疗越来越复杂。
过 去是强调必须要有病理诊断，要进行组织形态学分类，是腺癌还是鳞癌等。现在要求必须要有分子分类。比如我们中心的病理科已经分出分子病理科，他们将承担这 部分分子分类的工作。当然技术上可能还要有个熟悉的过程，另外对每例患者要做全基因组分析，费用也是很可观的，如何解决也是问题。但这可能是个趋势，国内 可能今后在这方面会有所发展。
这种研究治疗模式的改变对肿瘤专科医生的知识结构提出了严峻的挑战。 真发展到基因组学时代，我们现有的知识结构有没有能力去诊断和治疗，这要求我们不断学习新的知识、新的研究和诊断治疗方法，赶上这个时代的步伐。正如 George Sledge 教授指出的，不断探索新的、未知的领域，为人类同胞造福，是人类最可贵的品质。
《医师报》：您如何评价规范化治疗，应对当前不断更替的进展的同时，我们也在思量临床实践的规范化问题，是否我国当前临床肿瘤学诊治存在不规范，如何更好地理解推行规范化？
管 忠震教授：规范化应该分两方面来看，在中国，强调规范化，很有必要。不应该哪个专家有经验，他觉得应该怎么治，或是谁最出名，谁说该怎么用就跟着怎么用。 应走循证医学之路，基于大样本的临床研究得出来的结论，得出规律，制定规范，指导临床实践。另一方面，也不能将规范变成教条，也要根据患者具体情况。由规 律制定规范，同时具体情况具体对待。
举一个极端的例子， 比如UICC 大会上，有专家称，我们制定了很多的规范，但在很多地方很多时候规范是行不通的，不能按规范给予相应的治疗，但又不能放弃患者。就有些专家到乌干达支援当 地的乳腺癌防治工作，在乌干达地区，对怀疑乳腺癌的女性，是没办法获取活检的，因为连做活检的医生都很缺乏。于是专家们对当地女性全部给予他莫昔芬，也对 部分乳腺癌患者起到了一定的姑息治疗作用，当然这是比较极端的做法，但侧面反映了遵循规范的同时，有时可能要因地制宜。最好的治疗方法，不一定都能推行都 能被接受，尽可能根据病人具体情况采用规范治疗。
我国目前临床肿瘤诊治领域也有不规范的地方，是多 方面原因导致的，一个是医生专业水平，可能不了解规范治疗应怎么治疗，这点是可以通过CSCO 学会推广的一系列活动和会议等，推广普及规范。由于我们的医疗保障制度不健全，不是所有的患都有条件接受最佳最有效的治疗。另外，医德医风也是很重要的一 方面，医生不应该受经济利益驱动给予患者不规范的治疗。这方面像我们的CSCO 专业学术会议，可以适当增加这种教育，推广技术规范的同时，适当增加一些行为规范的内容。
《医师报》：CSCO 成长壮大至今，凝聚了老一辈专家的心血和付出，寄托了中青年肿瘤学工作者的热情和参与，可否请您寄语年会、CSCO 和年轻肿瘤科医生？
管忠震教授： 在CSCO的积极推动下，中国肿瘤学发展前景还是不错的，比较值得高兴的是年轻一辈成长很快，不仅是少数几个医院，全国各个地方的年轻专家都成长很快，希望这个势头可以继续保持。
前 不久我参加了RAOF会议，会上与一些欧美专家交流时发现，他们也深感每天学习的必要性，他们说“If I can’t catch up, I will die”，临床肿瘤学飞快进展的步伐需要我们不断更新知识，及时跟上学科发展。年轻临床肿瘤学工作者还是应该认识到，临床肿瘤学是医学里一门比较特殊的学 科，不能说工作了十年二十年就很有经验，知识就够用一辈子。学科本身在不断更新，一天不学习，就失去了专业能力，需要不断学习不断更新，要有这个思想准 备。
去年《新英格兰医学杂志》曾刊登过一篇文章，调查了美国的年轻肿瘤科医生，被调查的年轻肿瘤科 医生中有人抱怨总有看不完的资料学不完的东西，但有些人却很“enjoy”，认为不断有新的知识更替，可以大大满足自己不断探索新的知识领域的渴求，并为 自己能为患者提供帮助而感到充实。结论是：人各有志，如果你认为这个专业很苦，那你就可能不能胜任，不能适应这个学科。一个对救治患者充满热忱，对追求新 知学而不倦者，才会成为一名优秀的肿瘤专科医师。
编辑: riset 作者:丁香园通讯员
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