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全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会12月4日在广州附一院顺利闭幕，丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访，也截取了网上讨论中部分参会医生的发言，供大家参阅。
全国非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会参会代表评论
丁香园记者在会议现场或会后对部分参会者进行了采访，也截取了网上讨论中部分参会医生的发言，供大家参阅。
参会代表1 广州南方医院麻醉科 秦再生教授
丁香园通讯员：请您从麻醉科的角度来谈谈你对这次次会议的感受和体会？
秦教授：这看是要从哪个角度上来看，如果从病人角度来说确实是舒服一些，如果从医生或者安全角度看是比较危险的；医生会更累，做的人力是一般手术的三倍；这项技术目前可以做，但是还不能推广。目前情况下进行推广会导致严重的后果，容易产生医疗纠纷。有条件的可以做，就像住酒店一样，属于五星级的VIP服务，加入患者自己要求，可以对患者进行这种麻醉、手术。
丁香园通讯员：参加了这次会议之后，您对这个手术的认识有什么改变吗？
秦教授：没有什么太大的改变，目前我主要是看看他们是怎么做的，存在哪些问题需要解决，还需要进一步研究的问题有哪些，违不违反别人的规定。目前的医疗环境十分紧张，在这种条件下做的的话，要打起十二分的精神去做。作为一项VIP服务，有这样一项技术是可以的。有经验的人可以做，别的人是不能模仿的，掌握不了这项技术的话，后果是相当严重的。
丁香园通讯员：这次会议之后南方医院以后会不会关注这个领域，会不会做一些尝试？
秦教授：我们会关注这个领域，但这是一个VIP服务，有些人需要这样做的话，我们是可以这样做，但不会在科里面推广，让医生这样做是非常危险的。
参会代表2 浙江大学第一附属医院麻醉科医生
丁香园通讯员：您对该手术方法持什么样的态度？您认为它是使患者获益的一种值得尝试和推广的手术方法吗？您对它的安全性和有效性有何见解？
参会代表2：我觉得该方法还是值得做进一步尝试和研究的，原因如下：
1、它最大的好处在于将患者气道损伤减小到零，能避免因气管壁损伤引起的术后难治性气道高敏和慢性咳嗽。这一点，在没有真正体会过慢性咳嗽的人群是很难了解它的意义的，但亲历者确实非常痛苦。
2、在手术麻醉顺利的前提下，该方法或许能使患者较早下床活动，有利于术后恢复。但对于患者术后并发症发生率、住院时间、以及总住院费用等等是否与传统麻醉方式有区别，个人认为或许还需要大量临床数据和统计结果来证实。
3、需要提及的一点是，如果完全从降低患者费用和提高其舒适度的角度来看，采用硬膜外做术后镇痛或许更合适，但确实会增加麻醉医生很多额外的工作量，因其管理比较麻烦，还需要病房护士参与配合。
说到安全性，这是大家最关注的。个人认为，与传统插管麻醉比较，该法给麻醉医生的管理增加了难度，需要高年资经验丰富的麻醉医生坚守岗位的管理。在麻醉医生工作量超大的今天，各大医院麻醉人员都非常紧缺，个人认为恐怕较难实现推广。
不过，该方法最大风险在于呼吸抑制、气道不通畅。影响因素或许为两点，一、迷走神经的阻滞：消除患侧的呛咳反射，利于手术操作，但不利于保持患者气道清洁和通畅；二、静脉麻醉药的使用：抑制迷走神经阻滞前的呛咳反射和术中任何刺激引起的呼吸兴奋，同样是便于手术操作以及提供术中患者舒适，但药效个体差异很大，麻醉深度很难长时间把控，随时可能发生呼吸中枢的抑制。这需要严密的监测，并准备随时能提供紧急插管以及机械通气的设备和熟练掌握该技能的麻醉人员。
如果能够找到一个既不明显影响呼吸肌运动，又能提供更有效手术野镇痛的局麻药浓度或许会不需要太多量的静脉麻醉药；如果能够寻找适用于大多数入选患者的静脉麻醉药TCI浓度或许呼吸系统风险能进一步降低；如果手术医生能在进胸以后2分钟以内完成迷走神经阻滞，那就好比全麻插管的速度，之前给予去氮给氧增加氧储备，或许发生缺氧的概率会更低... ...呵呵，这是个人认为值得进一步探讨和努力的方向。
丁香园通讯员： 您在参会之前和之后，对该手术的认识和观点上有无改变？本次会议给您带来了哪方面的收获吗？
参会代表2：参会以前，听到这个方案，我会情不自禁不加思索的自言自语——这怎么可能！现在愿意静下心来仔细思考，到底能不能做，究竟是否值得去做。收获也就在于此。
参会代表3 本是全程参会，感谢你们提供了一个这么好的交流平台，会议内容安排的也很好，昨晚我和几个外地过来的朋友交流了一下，有胸外科医生也有麻醉科医生，我个人意见是这种方法给我们麻醉医生带来了一定的困扰，也是一个挑战，不插管不代表小麻醉，这个方法实际上更考验一个麻醉医生的综合能力，所以对何教授提出的小麻醉的概念我想应该做个界定，这个概念应该仅仅是针对对病人的干扰。我认为这种方法可以尝试，在合适的病人身上应该是利大于弊，但一定要严格选择病例，而且胸外科医生和麻醉科医生要有高度的默契，这种默契不仅仅是体现在临床操作上，还体现在对病人诊治方法的理念上。
丁香园通讯员：您对该手术方法持什么样的态度？您认为它是使患者获益的一种值得尝试和推广的手术方法吗？您对它的安全性和有效性有何见解？
参会代表4（未透露个人信息）：手术微创化是现代外科学发展的一个前进方向，这一点是毋庸置疑的，进行微创胸外科手术也是大势所趋，广医一院胸外科又恰好在何建行教授的带领下，在这一领域走在学术前列，这也是值得赞许的。关于麻醉，我个人的看法是：首先，且不去讨论这一麻醉方法究竟是进步还是退步，我们先来看看手术演示的过程中，有两个病例出现了一些术中的问题：周六一例：无论何种原因，出现了一段时间的SpO2下降，导致必需通过喉罩通气维持血氧，也同时耽误了手术时间；周日一例：患者术中出现低血压、快心率，个人认为可以归因于持硬复合全麻导致的容量相对不足，虽然看似中心静脉压正常，但可能来源于气胸本身增加的压力，术中心率一度快到145，收缩压低到60，这些问题的暴露还是要引起重视的。其次，再来分析一下麻醉方法，其与传统双腔气管插管全麻有诸多不同之处：除了是否行双腔气管插管这一点之外，还存在是否使用吸入麻醉药物这一根本性区别，我个人对“改良”方法之所以有较好的术后恢复是否与未使用吸入麻醉药物有关提出的问题：如果使用高位硬膜外复合双腔气管插管+BIS或NT监测下的全凭静脉麻醉行此类手术，是否也能有相似的预后？我个人认为这是该方法在发展过程中需要解答的问题。
丁香园通讯员：您在参会之前和之后，对该手术的认识和观点上有无改变？
参会代表4：之前觉得这是个神话，参会后发现在谨慎的态度和精细的技术支持下，这并非无法实现。但仍旧认为麻醉科作为独立的临床科室，除了一要和别的专科医师通力合作外，也要做好自己的工作：为病人安全服务。
参会代表5 甘肃某胸外科医生
此次会议是颠覆性的，非常震撼。这种现场直播手术加解说的方式非常好，对临床医生很有价值。我们临床医生的学习，只有落到手术实践上上，才能有真正的进步。
参会代表6 深圳某胸外科医生
此次会议我们只来了胸外科的医生，对这个技术的推广，在我们医院实行起来还有难度。这个手术对医院整体实力，胸外科和麻醉科医生的技术和配合度要求非常高。如果两个科的医生不能做到很好的合作，在遇到问题的决策上会比较棘手。广医附一为同道们提供了很好的学习和交流的机会。
以下是部分参会代表在丁香园的发帖评论
网友Linyia 2011-12-04 20:54 麻醉科
被胸科的同事拉去，抱着好奇和学习的态度去的。也正如他们的title所说是研讨会不是推广会或者学习班，初衷还是比较严谨或者好的，至于结果仁者见仁吧。
个人结论：
1、可行性不容置疑（至少以我们医院胸外科和麻醉科能力来说是这样），安全性要靠严格的设计和预案。
2、一定要严格病例病种选择控制，一定要明确职责权限，中转手术及麻醉的干预的预案一定要严密制定并严格执行。
3、病人安全至上，明确告知义务。
由于时间比较匆忙，在答疑进行前就离开了，相信坛子里也有广医一院的同仁，在后续的帖子里，我会陆续提出自己的疑问。
不管结果如何，只要是出发点是好的，就应该冷静下来思考讨论。
鉴于麻醉在国内的现状，对于积极求新改进的还是应该鼓励，学术方面讨论客观公正言辞激励倒也无妨，严重反对不经大脑的不读书本的想当然的诋毁谩骂。
另外附上广医同仁给出的英文参考文献中的麻醉方法的中文翻译（能力有限，大家见谅）
前3篇文章麻醉方法部分大同小异，台湾陈晋兴教授的描述的方法有更多不同。
Feasibility and results of awakethoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules
Awake Nonresectional LungVolume Reduction Surgery
The role of awake video-assisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax
胸椎硬膜外麻醉要达到T1-T8的感觉和运动阻滞平面。通过监测Hormer征来保证平面最高不超过C6。麻醉最主要的目标是获得肋间肌运动阻滞的同时保留膈肌呼吸能力。病人术前给予7.5mg咪达唑仑口服后进行T4水平的硬膜外穿刺置管。入手术室后，硬膜外持续给予0.5%罗哌卡因和1.6ug/ml舒芬太尼溶液。每5分钟用冷暖方法测试感觉平面。因此，感觉平面的范围从颈部至腹部，包括手臂。
手术过程中，用麻醉面罩给予患者纯氧保证氧饱和度大于90%。只要患者认为有痛感，就给予局部注射1：1的0.75%(原文7.5%，考虑有误)罗哌卡因和0.2%(原文2%，考虑有误)布比卡因。切口缝合时，硬膜外用药改为0.16%罗哌卡因和1ug/ml舒芬太尼，输注速度为2-5ml/h提供术后镇痛。术中输注乳酸林格液12ml/kg.h。术后24小时拔除硬膜外导管。接受全麻的患者给予T5-T8间硬膜外置管术中持续输注罗哌卡因，并且提供术后24小时硬膜外镇痛。全麻诱导：丙泊酚（1.5-2mg/kg），芬太尼（0.1mg），维库溴铵(0.1mg/kg)，维持：丙泊酚(4-8mg/kg.h)，芬太尼和维库溴铵。纤支镜引导下置入左侧双腔管。2组都进行常规监测。当清醒VATS手术要转为开胸手术时，给予患者全麻和单肺通气，用单腔管和纤支镜引导支气管堵塞器来实现，并不需要改变患者体位。
术毕，清醒组患者停止静脉输液，当天即可饮食和下床活动。全麻组，液体输至术后第二天早晨（1500ml/24h）至饮食和下床活动时停止。除非出现尿潴留，才留置尿管。
Nonintubated Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer
非插管病人麻醉：术前静脉给予50-100ug芬太尼，连续监测心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率、血压、体温和尿量。CVP监测可以选择。在T5/6间隙硬膜外置管，持续给予2%利多卡因维持感觉阻滞平面T2-T9。呼吸末二氧化碳通过伸入一侧鼻孔的探头持续监测。要求病人自己翻转为侧卧位。然后用TCI给予丙泊酚，复合适量芬太尼维持患者轻度镇静但是可以交流和合作的程度。（Ramsay镇静评分3）
术中用麻醉面罩给予纯氧，维持血氧饱和度大于90%。切开置入腔镜后造成医源性的气胸，同侧肺逐渐塌陷。采用胸内迷走神经组织的方法抑制腔镜手术操作引起的咳嗽，右侧手术迷走神经阻滞点在气管下部，左侧手术阻滞点在主动脉肺窗，腔镜直视下局部浸润2ml的0.25%布比卡因。在解剖分离肺门前，这个步骤是必须的它能抑制咳嗽反射达3h甚至更久。如果手术时间延长重复使用布比卡因。手术过程中维持呼吸频率12-20/min。
关胸和留置胸引管时停止丙泊酚输注。病人完全清醒后，要求深呼吸并且咳嗽以扩张塌陷的肺。术后提供72h的硬膜外镇痛。
网友衣衣09 2011-12-05 20:58
我是全程参会，同意Linyia的意见，在合适的病例中，这种方法对病人来说是利大于弊的；楼上提的问题在会议中也基本做了解答，在广医一院硬膜外用药和迷走神经阻滞基本都选用的是罗哌卡因，可能也是考虑到安全性的问题。
这种方法对我们麻醉医生来说，是增加了风险和挑战，但是对合适的病人来说，应该还是有一定益处的。
在几个月前听我院胸科主任提起时，心里是存在巨大的疑惑的，因为他不清楚麻醉方面的处理，所以当时也没有给我提供任何关于麻醉方面的信息，这次研讨会我的疑惑基本都得以解答。现在看来，以我院现有的胸外科和麻醉科的力量，这种方法是完全可行的，但在开展过程中必须要谨慎小心。
在广州也和几个朋友讨论了一下，我同学是胸外科医生，他所在的医院虽然每年胸科手术有1000多例，但全是肿瘤病人，想找一个适合这种方法的病例是极难的，所以临床应用也不能只看麻醉科和胸外科的力量，要从多方面考虑。
网友070925 2011-12-05 23:30
我也看了周日的演示，在中间插播了前一天手术时间最长，做肺叶切除那病人的恢复状态。是一个老人家，还没到24小时已经下地走路，精神不错，还听说手术当天傍晚已经进食。看来病人的感觉和口碑才是最直接真实的评价。
网友awen7758ilu 2011-12-06 11:04 麻醉科
我也参加了本次研讨会，感触颇深。我想，类似麻醉和手术都考验着麻醉医生和手术医生，需要麻醉医生和手术医生精湛的技术和高度的责任心，当然还有病人良好的耐受力。非常佩服广医一院的麻醉同仁的技艺水平和团队协作能力，同时，更加佩服胸外科医生的技术水平，我看到视频，致使在喉罩机控通气的时候他们也无需停止手术。还想和同仁们分享一点的是：麻醉在围术期最重要的功能是保证手术无痛苦或者少痛苦还有安全。
更多讨论，请见：
【专题讨论】非气管内插管胸外科手术：信不信由你！
http://chest.dxy.cn/bbs/topic/21722604
【讨论】参加“广医一院：非插管VATS手术及麻醉研讨会”归来
http://anes.dxy.cn/bbs/topic/21733129
编辑: sy850701 作者:丁香园通讯员
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