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肠内营养在肝移植术后早期的应用

   时军  罗文峰  徐志丹  王永刚  李新长  罗来邦  龙成美
 （江西省人民医院器官移植科，南昌 330006）

[摘 要] 目的 研究肝移植术后早期安全、有效和可行的营养支持治疗方法。方法 选择肝移植术后早期(术后1~7天)进行营养支持治疗的受者45例，随机分成3组，即肠外营养(parenteral nutrition,PN)组、肠内营养(enteral nutrition,EN)组、代谢调理营养(metabolic intervention nutrition, MIN)组(EN+谷氨酰胺+精氨酸)，每组各15例，各组营养支持均为等热量和等氮量。各组受者分别于术前、术后第1天、术后第8天检测肝功能；测定术后7天每日氮平衡并计算累计氮平衡；测量术后第1天、第8天血糖水平及留置T管的受者胆汁引流量；测量术前及术后第8天体重；观察术后2周感染率、肛门排气时间和营养支持并发症的情况；计算平均营养支持费用和住院时间。 结果 术后第8天，EN组和MIN组的总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均显著高于PN组(P<0.05)，EN组和MIN组的总蛋白和白蛋白水平比较无显著差异，前白蛋白水平比较MIN组显著高于EN组(P<0.05)；总胆红素、丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平比较，EN组和MIN组均显著低于PN组(P<0.05)，MIN组显著低于EN组(P<0.05)；EN组和MIN组的直接胆红素水平显著低于PN组(P<0.05)，EN组和MIN组比较无显著差异；EN组和MIN组的血糖水平显著低于PN组(P<0.05)，胆汁引流量显著多于PN组(P<0.05)，EN组和MIN组比较均无显著差异。3组受者体重术后第8天均高于术前，3组间比较无显著差异。术后第4天起，3组受者每日氮平衡比较，EN组和MIN组显著优于PN组(P<0.05)，EN组和MIN组比较无显著差异；术后7天累计氮平衡比较，EN组和MIN组显著优于PN组(P<0.05)，MIN组显著优于EN组(P<0.05)。术后2周感染率比较，EN组和MIN组显著低于PN组(P<0.05)，EN组和MIN组比较无显著差异。EN组和MIN组的术后肛门排气时间和住院时间均显著短于PN组(P<0.05)，平均营养支持费用显著低于PN组(P<0.05)，EN组和MIN组比较均无显著差异。EN组和MIN组均无严重营养支持并发症发生。 结论 肝移植术后早期营养支持治疗，EN和MIN是安全、有效和可行的；与PN相比，EN和MIN更能有效地改善受者术后营养状况，促进移植肝功能恢复，降低术后感染率和医疗费用；与EN相比，MIN更有利于改善受者氮平衡，促进蛋白质合成，促进移植肝功能恢复，有其优越性。

[关键词] 肝移植；代谢调理营养；肠内营养；肠外营养

Enteral nutrition support after early liver transplantation

SHI Jun ,LUO Wengfeng, XU Zhidan, et al.
Jiangxi Provincial people’s Hospital transplantation department, Nanchang 330006, China

Abstract: Objective To study the safe、effective and feasible nutritional support treatment methods at early time after liver transplantation. Methods A randomized controlled nutrition support treatment was conducted to compare the role among parental nutrition (PN) group 、enteral nutrition (EN) group and metabolic intervention nutrition (MIN) group (EN+glutamine +arginine) in 45 recipients at early time of liver transplantation (1~ 7days after operation), every group has 15 recipients with the same nitrogen and calorie at intake. To conduct the testing of hepatic function with each group upon the 1st day of pre-operation and post operation, and the 8th day of post-operation; to test the daily Nitrogen balance , and the calculation of accumulating nitrogen balance within 7days after transplantation; to measure the blood sugar level、biliary volume of the dwelling T-cube right on the 1st and the 8th day after transplantation; to measure the weight upon the 8th day of pre- operation and post-operation; to observe the infection rate in two weeks after operation、time of gas passage by anus as well as the complication accruing status of nutrition support after liver transplantation; at the same time to calculate the time of hospitalization and the average cost of nutrition support. Results The total protein and albumin as well as prealbumin in both of the EN and MIN group were quite higher than that in the PN group(P<0.05) upon the 8th day of post-operation, there was no obvious difference between the EN group and the MIN group over total protein and albumin, the prealbumin level of the MIN group was far higher than that of the EN group(P<0.05); The level of serum total bilirubin and alanine aminotranserase as well as the aspartate aminotransferase of the EN and MIN group were both far lower than that in the PN group(P<0.05), which were lower than that in the EN group with contrast with the MIN group (P<0.05); the direct bilirubin of EN and MIN group was far less than that of PN group (P<0.05), but with no obvious difference between the EN and MIN group; the blood glucose of the EN and MIN group were far less than that in the PN group(P<0.05), the bile volume of that two group were much more than that of PN group(P<0.05), there was no much difference between that two. The recipients’ weights upon the 8th day after operation were all heavier than that of pre-operation in the 3 groups, however, there were no much weights difference among this 3 groups. From the 4th day of post-operation, the daily nitrogen balance comparison of 3 group recipients within 7days after operation came with the result that the EN and MIN group were much better than that of the PN group (P<0.05), while there were no much differences between that two; with the comparison of accumulating nitrogen balance we got the result that the EN and MIN group were far better than the PN group(PN<0.05), and the MIN group was far better than the EN group (P<0.05). The infection rate in two weeks after operation of the EN and MIN group was far less than that of the PN (P<0.05)group, but with no much difference between the previous two groups. The time of gas passage by anus after operation and the average nutrition support cost as well as the hospitalization time in the EN and MIN group were less than that in the PN group( P<0.05), which were almost the same in both of the previous two groups. Meanwhile , there was no severe nutrition support complications in the EN and MIN group. Conclusions Regard with nutrition support at early time after liver transplantation, the EN and MIN support is safe and effective as well as feasible since it can more effectively improve the recipients’ nutrition status, accelerate the recovery of the liver function, decrease the post operation infection rate and cost of hospitalization with contrast with PN support; compared with EN support, MIN support has advantage since it’s much better for the improvement of nitrogen balance together with the composition of protein which can accelerate the recovery of the transplanted liver. 

Key words: Liver transplantation; metabolic intervention nutrition; enteral nutrition; parenteral nutrition

大多数肝移植受者术前和术后均存在不同程度的营养不良。肝移植受者的营养不良是由受者肝移植前后肝脏的代谢特点及代谢变化所决定的，而这又是由两个因素决定：一是受者原有的终末期肝病；二是供肝受热缺血、冷缺血和再灌注损伤后功能尚未完全恢复，由此导致葡萄糖、氨基酸和脂肪的代谢发生一系列变化，进而导致受者营养不良[1]。

有研究表明肝移植术后营养不良受者的并发症、病死率、住院费用和时间均明显增加[2]，所以营养支持在肝移植中的作用越来越受到关注。常规的营养支持治疗方法有PN和EN两种，目前，营养支持正在向更新、更广的方向发展。近年来，代谢调理营养支持在器官移植中的作用倍受重视。所谓代谢调理就是采用抑制蛋白质分解或增加蛋白质合成代谢的方法，减轻负氮平衡，促进机体恢复[3]。临床治疗时，除给予较充足的营养底物外，同时需添加对蛋白质合成、细胞生长有调节作用的特殊营养物质[4]。目前研究最多的特殊营养物质是谷氨酰胺(Glutamine，Gln)、精氨酸(Arginine，Arg)和生长激素(Genheal,GH)。本研究通过使用PN、EN、MIN 3种营养支持方法分别治疗随机分组的1组肝移植术后早期受者，分析比较3种方法的疗效，探讨肝移植术后早期安全、有效和可行的营养支持治疗方法。

材料与方法

1 研究用药

1.1  PN组：应用8.5%的复方氨基酸注射液(乐凡命)、20%中长链脂肪乳剂(力能)、注射用水溶性维生素(水乐维他)、脂溶性维生素注射液(维他利匹特)、多种微量元素注射液(安达美)，均由华瑞制药(无锡)有限公司生产。

1.2  EN组：应用短肽型肠内营养粉剂百普素(规格为每包125g:500kcal)或整蛋白纤维型肠内营养混悬液能全力(规格为每瓶500 ml:500 kcal)，均由纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产。

1.3  MIN组：除应用EN组药物外，加用Gln二肽制剂丙氨酰谷氨酰胺注射液(力肽)、7%的复方氨基酸注射液(凡命)和Arg注射液，前两者均由华瑞制药(无锡)有限公司生产，Arg由成都平原药业有限公司生产。

2 研究对象选择标准

2.1研究对象入组标准：(1)选择2005年4月~2007年12月在江西省人民医院器官移植科行肝移植的受者，入组例数为45例；(2)受者年龄和性别不限；(3)能在术后48小时内开始营养支持治疗者；(4)能在研究期间顺利进行营养支持治疗并过渡到正常饮食者。

2.2研究对象排除标准：行肝肾联合移植者；术后早期发生急性肾功能衰竭、移植肝无功能而无法达到营养支持研究要求者；术后1周内发生急性排斥反应、早期胆道狭窄等导致黄疸而影响营养支持与肝功能的关系评定者；术后1周内死亡者。

3 研究对象分组

根据以上入组和排除标准，共选择45例受者，采用随机表法分成3组，即PN组、EN组、MIN组，每组各15例。

4 研究对象一般处理

所有入选受者均采用：Pikul等[5]建立的主观全面评价方法(subjective global assessment,SGA)评价营养状况；术后使用他克莫司 (FK506，普乐可复)+霉酚酸酯(MMF, 骁悉)+激素的方案行免疫抑制治疗；术前和术后静脉使用耐β－内酰胺酶的青霉素类或第3代头孢菌素类抗生素，如无感染表现，术后7天左右停药，如出现感染，则按敏感药物给药。

5 营养支持用量

PN、EN、MIN组受者均采用等热量和等氮量，具体为热量按125.4 kJ(30 kcal)/kg.d供给，其中糖脂比为6：4，氮量按0.17~0.20g/kg.d供给，氮量不足的部分由输注人血白蛋白补足，EN不足的部分由静脉输注补足，MIN组计算氮量时要包括丙氨酰谷氨酰胺、复方氨基酸和Arg提供的氮量。

6 营养支持方法

6.1 PN组：术中留置深静脉导管，术后按研究用量将各种营养要素全和一加入3升袋中经深静脉导管输注，均连用7 天，研究期间禁食，但不禁水及不禁口服药。

6.2 EN组：术前8~12小时留置螺旋型鼻肠管，导管前端会随胃肠蠕动进入空肠，建立空肠喂养途径。术后第1天在气管导管拔除、神志清楚及生命体征平稳后，先用5%葡萄糖氯化钠注射液以20 ml/h的速度由鼻肠管滴入。术后第2天开始使用短肽型肠内营养粉剂百普素，用量从每日半包或1包开始，逐渐增加，在术后3~4天内增加至全量，每包用50 ml温开水溶解后，再用温开水稀释调匀至500 ml，滴速由40 ml/h逐步增加至100~125 ml/h。第5 天以后可选用整蛋白纤维型肠内营养混悬液能全力。所有肠内营养液均由输液泵输注，温度均由输液加温器控制在37~40℃，夏季不用加温。如受者对EN耐受好，不再使用PN，如受者对EN耐受差，EN不能增加至全量，则由PN作适当补充。术后3~5 天可经口酌情进流质饮食，并随进食量的增加，逐步减少管饲用量，直至完全过渡到经口饮食。

6.3 MIN组: 除按EN组研究方法执行外，所有受者均予以7 %的复方氨基酸注射液500 ml +丙氨酰谷氨酰胺100 ml静脉滴注，每日1次，连用7 天；5%葡萄糖注射液500 ml+ Arg注射液15-20 g静脉滴注，每日1次，连用7 天。

7 术后感染诊断标准

术后受者出现体温升高，血液、分泌物、引流液等标本进行病原体培养阳性及调整抗生素治疗有效，则认为有感染。同一受者采集的标本中分离出相同菌种，无论标本来源于何处，均视为同一种菌种。

8 监测内容

8.1 肝功能生化指标：分别于术前、术后第1 天和第8 天空腹抽3ml静脉血用全自动生化分析仪检测总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, Alb)、前白蛋白(prealbumin, Pab)、总胆红素(total bilirubin, T-Bil)、直接胆红素(direct bilirubin, D-Bil)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)水平。

8.2 氮平衡：术后第1天至第7天计算氮平衡。每日收集受者24小时尿、各种引流液，通过双缩脲法或染料结合法分别测定它们的总蛋白浓度，得出总蛋白含量，进而转换成氮含量，计算氮平衡方法为：氮平衡(g/d)=24小时摄入氮量﹣(24小时尿氮含量+24小时各种引流液氮含量)，并得出7 天累计氮平衡。

8.3 术后2周内感染发生率及菌株分布部位情况：包括呼吸道、腹腔、胆道、血液、消化道、泌尿道等处的细菌和真菌菌株分布。

8.4 其他监测内容：包括测量术后第1 天、第8 天血糖(blood sugar，BS)水平及留置T管的受者胆汁引流量，测量术前及术后第8天体重，观察肛门排气时间和营养支持并发症的情况，计算平均营养支持费用及住院时间。

9 统计学方法 

采用spss11.5软件分析。计量资料数据用( ±s)表示，组间比较采用方差分析；计数资料组间比较采用x2 检验，等级资料组间比较采用秩和检验；P <0.05表示差异有统计学意义。