肠内营养在肝移植术后早期的应用
转载请注明来自丁香园
讨 论
1 肝移植术后早期营养支持肠内营养优于肠外营养
PN在提高和维持受者的血清蛋白水平、改善受者的营养状态中起着重要作用。但胃肠道有消化吸收功能的病人可应用EN，只有在EN失败或病人有肠功能衰竭、肠道炎性疾病等而需肠道完全休息时才选用PN。对于这一观点医学界已达成共识，这就促使EN在营养支持中的地位不断提升。尤其是在肠粘膜屏障功能和肠道菌群移位这一理论被提出后，肠道被认为是发生多器官功能障碍综合征的中心之一，EN更被重视[6]。EN已成为营养支持的首选方式。肝移植受者一般没有需完全肠道休息的疾病，所以肝移植术后进行EN是适宜的 [7]。
本研究发现EN组和MIN组的TP、Alb和Pab水平均显著高于PN组(P<0.05)，T-Bil、D-Bil、ALT 和AST水平均显著低于PN组(P<0.05)。EN组和MIN组术后第4天起的每日氮平衡及术后7天累计氮平衡比较，显著优于PN组(P<0.05)。这些都提示EN较PN能更好地维持受者的营养状况，改善氮平衡，促进移植肝的蛋白合成代谢，促进移植肝功能的恢复。与PN相比，EN的营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于肝脏的蛋白合成和代谢调节；PN时，内脏血流和心排出量增加，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，在等热量和等氮量的治疗下，应用EN的氮滞留优于PN[8]。EN还能刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆汁分泌和胃肠蠕动，防止胆汁滞留，使代谢更符合生理，减少肝胆并发症的发生[9]。本研究EN组和MIN组的胆汁引流量显著多于PN组(P<0.05)，证实EN较PN能更有效地促进移植肝功能恢复，促进胆汁分泌，防止胆汁滞留。
本研究发现EN组和MIN组术后第8天血糖水平显著低于PN组(P<0.05)，提示EN对血糖的影响较少。PN输注大量葡萄糖会加重高糖血症。EN制剂可加入膳食纤维，膳食纤维在胃肠道遇水后与葡萄糖形成粘胶，可减慢葡萄糖在肠道的吸收[10]。所以与PN相比，EN有利于减轻肝移植术后高糖血症的程度。
本研究术后2周感染率比较，EN组和MIN组显著低于PN组(P<0.05)，这提示EN较PN能显著降低肝移植术后早期感染的发生率。移植肝在PN和EN时所处的环境和功能状态有很大区别。PN时，胃肠道没有食物刺激，易引起肠粘膜萎缩，损害肠道粘膜屏障功能，可引起肠道的厌氧菌繁殖和生长，还可影响内毒素的灭活和导致细菌及内毒素的移位，增加肠源性感染的发生率[11]。而EN时情况则恰恰相反。EN能刺激肠道分泌更多的免疫球蛋白，降低肠道内毒素等有害物质的产生[12]。从本研究的结果来看，EN组和MIN组较PN组在肝移植术后细菌和真菌的感染率上均有显著下降，在感染部位分布上肠道真菌感染明显下降，这提示EN可防止肠道粘膜萎缩和保护肠道粘膜屏障功能，从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的繁殖。这与国外的文献报道是一致的[13]。本研究PN组细菌感染的菌种为大肠埃氏菌、粪肠球菌，这提示PN增加肠源性感染发生率。另外本研究PN组发生2例深静脉导管感染，而EN可避免此类感染，从而减少血液感染发生率。
EN组和MIN组术后肛门排气时间和住院时间均显著短于PN组(P<0.05)，平均营养支持费用显著低于PN组(P<0.05)，提示EN较PN能促进肠蠕动，促进肠功能恢复，并可降低医疗费用，缩短住院时间。
2 肝移植术后早期营养支持代谢调理营养优于肠内营养
在代谢调理理论的基础上，根据移植受者的代谢特点，在营养底物中添加有利于移植器官功能恢复的特殊营养物质Gln、Arg等，并间隙给予GH,临床上称之为器官移植术后的MIN治疗[4]。有学者认为肝移植受者如患晚期肿瘤，不主张应用GH，以防部分残留癌组织和癌细胞的增殖[14]。由于本研究中MIN组有9例原发性肝癌受者，所以我们未应用GH，只应用了Gln和Arg。目前的氨基酸制剂中不含有Gln，本研究应用的是其二肽制剂丙氨酰谷氨酰胺，它在输入体内后会分解出Gln。由于常规营养支持EN比PN更具优越性，所以MIN采用EN+Gln+Arg方案。
本研究发现术后第8天，Pab水平MIN组显著高于EN组(P<0.05)；MIN组的T-Bil、ALT 和AST水平显著低于EN组(P<0.05)；术后7天累计氮平衡比较，MIN组显著优于EN组(P<0.05)。Pab半衰期较其它血浆蛋白短(约2天)，因此它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害，所以本研究提示在肝移植术后早期，MIN较EN更有利于移植肝功能恢复。而MIN组的T-Bil、ALT 和AST水平显著低于EN组(P<0.05)的研究结果再次证实了这一点。术后7天累计氮平衡比较结果提示MIN较EN更有利于改善氮平衡和促进蛋白质合成。
已有研究证实Gln和Arg 具有这些方面的功能。Gln和Arg能减少器官移植术后的缺血-再灌注损伤：Gln通过增加移植器官谷胱甘肽的合成，增强移植器官细胞膜的抗氧化能力，减轻移植器官的缺血-再灌注损伤[15]；谷胱甘肽是一种重要的机体保护酶和对抗氧自由基损害的抗氧化剂[16]；Arg能通过提高移植器官的一氧化氮(NO)水平，降低氧自由基含量，减轻缺血-再灌注损伤，研究发现，在再灌注阶段，NO产物被明显消耗，若给予NO前体物质Arg，则能使移植器官及微血管的损伤减轻[17]；Arg通过减轻氧自由基对细胞的损伤，而促进细胞对外源性Gln的吸收，所以在移植器官缺血-再灌注损伤的修复中，Arg与Gln具有协同效应[4]。Gln和Arg能有效地改善氮平衡和促进蛋白质合成：器官移植术后充分补充外源性Gln，能有效地增加血液和肌细胞中的Gln浓度，抑制肌肉蛋白质的分解，促进肌肉蛋白质的合成[18]，从而改善氮平衡；补充Arg可增加机体内氮滞留，控制蛋白质的更新，促进肌肉蛋白质的合成[19]，从而促进机体的正氮平衡。所以MIN治疗不但可促进移植肝功能恢复，而且还可促进受者自身器官功能恢复。
3 肝移植术后早期肠内营养的安全性及营养支持原则
本研究行EN的30例受者在实施过程中均无出现食管返流、吸入性肺炎、肠内营养管打结和断裂、肠麻痹及肠梗阻等严重并发症，这提示肝移植术后早期行EN是安全可行的。误吸导致吸入性肺炎被认为是EN最严重的并发症之一，易发生于神志不清楚的受者。我们采取在气管导管拔除、神志清楚及生命体征平稳后再行EN，所以未出现吸入性肺炎。腹胀和腹泻为EN最常见的并发症，多由于EN制剂温度过低、输注速度过快和不匀速引起，使用输液加温器和输液泵能有效地解决此类问题。我们在行EN的过程中，均使用了输液加温器和输液泵，有7例受者出现了不同程度的腹胀和腹泻，均非白色念珠菌感染引起，经减慢输注速度后均可缓解。肝移植术后早期EN时间不会太长，所以鼻肠管途径大多能完成。本研究使用的鼻肠管为螺旋型，它具有减少自发的移位、能借助胃动力自行通过幽门到达空肠、不易堵塞、生物相容性好等优点，这也提高了EN的安全性。
我们认为肝移植术后早期EN应遵循以下原则：(1)应避免为单纯追求足够的营养而给予过高的热量和氮量，以免加重移植肝负担，甚至损害移植肝功能；(2)尽早经口饮食；(3)EN的量不要求马上完全满足机体的营养需要，应循序渐进，不足的部分由PN补充；(4)EN初期最好使用易消化吸收的营养制剂，如百普素，之后逐渐使用含纤维素的整蛋白制剂，如能全力，以降低便秘、腹胀等发生率。
参考文献
[1]Polim MB,Zaina FE,Lopes RW.Nutritional therapy in liver transplantation[J].Arg Gastro enterol,2002,39(2):114-122.
[2]Stephenson Jr GR, Moretti EW,Hoalem EI,et al.Malnutrition in liver transplan- tation patients:Pre-operative subjective global assessment(SGA) is predictive of outcome following liver transplantation [J].Transplantation, 2001, 72:666-670.
[3]Shaw J H,Koea J B.Metabolic basis for the management of the septic surgical patient[J].World J Surg,1993,17(2):154-164.
[4]朱亮，李幼生，黎介寿.器官移植术后的代谢调理治疗.肠外与肠内营养，2004,11(4):239-241.
[5]Pikul J,Sharpe MD,Lowndes R，et al.Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients [J].Transplantation, 1994,57:469
[6]黎介寿.我国外科营养支持的发展[J].肠外和肠内营养，1998，5(1):37-39.
[7]Parolin MB,Zaina FE,Lopes RW.Nutritional therapy in liver transplantation.Arq Gastroenterol,2002,39:114-122.
[8]黎介寿，主编.临床肠外及肠内营养支持.第1版.北京:人民军医出版社,1996.280.
[9]Janu P,li J,Renegar KB,et al.Recovery of gut-associated lymphoid tissue and upper respiratory tract immunity after parenteral nutrition [J].Ann Surg, 1997, 225 (6):715-717.
[10]鱼晓波，夏强，张建军，等.肝移植术后早期肠内营养支持的安全性和有效性.上海交通大学学报(医学版)，2006，6(5):647-651.
[11]蔡常洁，杨扬，陆敏强，等.不同营养方式对肝移植术后感染率的影响. 肠外与肠内营养，2003，10(2):97-99.
[12]杨婕，李晓玲.肝移植患者围手术期营养支持的研究进展.四川医学，2006,27(11):1121-1122.
[13]Raycs N,Seehofcr D,Theruvath T, et al. Supply of preand probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation: a randomized,double-blind trial.Am J Transplant,2005,5:125-130.
[14]刘敦贵.肝移植的代谢特点与营养支持.临床外科杂志，2006，14(4):195-197.
[15]Cao Y,Feng Z,Hoos A, et al.Glutamine enhances gut glutathione production [J].JPEN, 1998,22(4):224-227.
[16]Harward TS,Coc D,Souba WW, et al.Glutamine preserves gut glutathione levels during intestinal ischemia/reperfusion [J].J Surg Res,1994,56(4):351-355.
[17]Payne D,Kubes P.Nitric oxide donors reduce the rise in reperfusion-induced intestinal mucosal permeability [J].Am J Physiol,1993,265(1):G189-G195.
[18]Hammarqvist F,Sandgren A,Andersson K,et al.Growth hormone together with glutamine- cont-Aining total parenteral nutrition maintains muscle glutamine levels and results in a less negative nitrogen balance after surgical trauma [J].Surgery,2001,129(5):576-586.
[19]Oka T,Ohwada K,Nagao M, et al.Arginine-enriched solution induces a marked increase in muscle glutamine concentration and enhances muscle protein synthesis in tumor-bearing rats [J].JPEN,1994,18(6):491-496.
1 肝移植术后早期营养支持肠内营养优于肠外营养
PN在提高和维持受者的血清蛋白水平、改善受者的营养状态中起着重要作用。但胃肠道有消化吸收功能的病人可应用EN，只有在EN失败或病人有肠功能衰竭、肠道炎性疾病等而需肠道完全休息时才选用PN。对于这一观点医学界已达成共识，这就促使EN在营养支持中的地位不断提升。尤其是在肠粘膜屏障功能和肠道菌群移位这一理论被提出后，肠道被认为是发生多器官功能障碍综合征的中心之一，EN更被重视[6]。EN已成为营养支持的首选方式。肝移植受者一般没有需完全肠道休息的疾病，所以肝移植术后进行EN是适宜的 [7]。
本研究发现EN组和MIN组的TP、Alb和Pab水平均显著高于PN组(P<0.05)，T-Bil、D-Bil、ALT 和AST水平均显著低于PN组(P<0.05)。EN组和MIN组术后第4天起的每日氮平衡及术后7天累计氮平衡比较，显著优于PN组(P<0.05)。这些都提示EN较PN能更好地维持受者的营养状况，改善氮平衡，促进移植肝的蛋白合成代谢，促进移植肝功能的恢复。与PN相比，EN的营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于肝脏的蛋白合成和代谢调节；PN时，内脏血流和心排出量增加，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，在等热量和等氮量的治疗下，应用EN的氮滞留优于PN[8]。EN还能刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆汁分泌和胃肠蠕动，防止胆汁滞留，使代谢更符合生理，减少肝胆并发症的发生[9]。本研究EN组和MIN组的胆汁引流量显著多于PN组(P<0.05)，证实EN较PN能更有效地促进移植肝功能恢复，促进胆汁分泌，防止胆汁滞留。
本研究发现EN组和MIN组术后第8天血糖水平显著低于PN组(P<0.05)，提示EN对血糖的影响较少。PN输注大量葡萄糖会加重高糖血症。EN制剂可加入膳食纤维，膳食纤维在胃肠道遇水后与葡萄糖形成粘胶，可减慢葡萄糖在肠道的吸收[10]。所以与PN相比，EN有利于减轻肝移植术后高糖血症的程度。
本研究术后2周感染率比较，EN组和MIN组显著低于PN组(P<0.05)，这提示EN较PN能显著降低肝移植术后早期感染的发生率。移植肝在PN和EN时所处的环境和功能状态有很大区别。PN时，胃肠道没有食物刺激，易引起肠粘膜萎缩，损害肠道粘膜屏障功能，可引起肠道的厌氧菌繁殖和生长，还可影响内毒素的灭活和导致细菌及内毒素的移位，增加肠源性感染的发生率[11]。而EN时情况则恰恰相反。EN能刺激肠道分泌更多的免疫球蛋白，降低肠道内毒素等有害物质的产生[12]。从本研究的结果来看，EN组和MIN组较PN组在肝移植术后细菌和真菌的感染率上均有显著下降，在感染部位分布上肠道真菌感染明显下降，这提示EN可防止肠道粘膜萎缩和保护肠道粘膜屏障功能，从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的繁殖。这与国外的文献报道是一致的[13]。本研究PN组细菌感染的菌种为大肠埃氏菌、粪肠球菌，这提示PN增加肠源性感染发生率。另外本研究PN组发生2例深静脉导管感染，而EN可避免此类感染，从而减少血液感染发生率。
EN组和MIN组术后肛门排气时间和住院时间均显著短于PN组(P<0.05)，平均营养支持费用显著低于PN组(P<0.05)，提示EN较PN能促进肠蠕动，促进肠功能恢复，并可降低医疗费用，缩短住院时间。
2 肝移植术后早期营养支持代谢调理营养优于肠内营养
在代谢调理理论的基础上，根据移植受者的代谢特点，在营养底物中添加有利于移植器官功能恢复的特殊营养物质Gln、Arg等，并间隙给予GH,临床上称之为器官移植术后的MIN治疗[4]。有学者认为肝移植受者如患晚期肿瘤，不主张应用GH，以防部分残留癌组织和癌细胞的增殖[14]。由于本研究中MIN组有9例原发性肝癌受者，所以我们未应用GH，只应用了Gln和Arg。目前的氨基酸制剂中不含有Gln，本研究应用的是其二肽制剂丙氨酰谷氨酰胺，它在输入体内后会分解出Gln。由于常规营养支持EN比PN更具优越性，所以MIN采用EN+Gln+Arg方案。
本研究发现术后第8天，Pab水平MIN组显著高于EN组(P<0.05)；MIN组的T-Bil、ALT 和AST水平显著低于EN组(P<0.05)；术后7天累计氮平衡比较，MIN组显著优于EN组(P<0.05)。Pab半衰期较其它血浆蛋白短(约2天)，因此它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害，所以本研究提示在肝移植术后早期，MIN较EN更有利于移植肝功能恢复。而MIN组的T-Bil、ALT 和AST水平显著低于EN组(P<0.05)的研究结果再次证实了这一点。术后7天累计氮平衡比较结果提示MIN较EN更有利于改善氮平衡和促进蛋白质合成。
已有研究证实Gln和Arg 具有这些方面的功能。Gln和Arg能减少器官移植术后的缺血-再灌注损伤：Gln通过增加移植器官谷胱甘肽的合成，增强移植器官细胞膜的抗氧化能力，减轻移植器官的缺血-再灌注损伤[15]；谷胱甘肽是一种重要的机体保护酶和对抗氧自由基损害的抗氧化剂[16]；Arg能通过提高移植器官的一氧化氮(NO)水平，降低氧自由基含量，减轻缺血-再灌注损伤，研究发现，在再灌注阶段，NO产物被明显消耗，若给予NO前体物质Arg，则能使移植器官及微血管的损伤减轻[17]；Arg通过减轻氧自由基对细胞的损伤，而促进细胞对外源性Gln的吸收，所以在移植器官缺血-再灌注损伤的修复中，Arg与Gln具有协同效应[4]。Gln和Arg能有效地改善氮平衡和促进蛋白质合成：器官移植术后充分补充外源性Gln，能有效地增加血液和肌细胞中的Gln浓度，抑制肌肉蛋白质的分解，促进肌肉蛋白质的合成[18]，从而改善氮平衡；补充Arg可增加机体内氮滞留，控制蛋白质的更新，促进肌肉蛋白质的合成[19]，从而促进机体的正氮平衡。所以MIN治疗不但可促进移植肝功能恢复，而且还可促进受者自身器官功能恢复。
3 肝移植术后早期肠内营养的安全性及营养支持原则
本研究行EN的30例受者在实施过程中均无出现食管返流、吸入性肺炎、肠内营养管打结和断裂、肠麻痹及肠梗阻等严重并发症，这提示肝移植术后早期行EN是安全可行的。误吸导致吸入性肺炎被认为是EN最严重的并发症之一，易发生于神志不清楚的受者。我们采取在气管导管拔除、神志清楚及生命体征平稳后再行EN，所以未出现吸入性肺炎。腹胀和腹泻为EN最常见的并发症，多由于EN制剂温度过低、输注速度过快和不匀速引起，使用输液加温器和输液泵能有效地解决此类问题。我们在行EN的过程中，均使用了输液加温器和输液泵，有7例受者出现了不同程度的腹胀和腹泻，均非白色念珠菌感染引起，经减慢输注速度后均可缓解。肝移植术后早期EN时间不会太长，所以鼻肠管途径大多能完成。本研究使用的鼻肠管为螺旋型，它具有减少自发的移位、能借助胃动力自行通过幽门到达空肠、不易堵塞、生物相容性好等优点，这也提高了EN的安全性。
我们认为肝移植术后早期EN应遵循以下原则：(1)应避免为单纯追求足够的营养而给予过高的热量和氮量，以免加重移植肝负担，甚至损害移植肝功能；(2)尽早经口饮食；(3)EN的量不要求马上完全满足机体的营养需要，应循序渐进，不足的部分由PN补充；(4)EN初期最好使用易消化吸收的营养制剂，如百普素，之后逐渐使用含纤维素的整蛋白制剂，如能全力，以降低便秘、腹胀等发生率。
参考文献
[1]Polim MB,Zaina FE,Lopes RW.Nutritional therapy in liver transplantation[J].Arg Gastro enterol,2002,39(2):114-122.
[2]Stephenson Jr GR, Moretti EW,Hoalem EI,et al.Malnutrition in liver transplan- tation patients:Pre-operative subjective global assessment(SGA) is predictive of outcome following liver transplantation [J].Transplantation, 2001, 72:666-670.
[3]Shaw J H,Koea J B.Metabolic basis for the management of the septic surgical patient[J].World J Surg,1993,17(2):154-164.
[4]朱亮，李幼生，黎介寿.器官移植术后的代谢调理治疗.肠外与肠内营养，2004,11(4):239-241.
[5]Pikul J,Sharpe MD,Lowndes R，et al.Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients [J].Transplantation, 1994,57:469
[6]黎介寿.我国外科营养支持的发展[J].肠外和肠内营养，1998，5(1):37-39.
[7]Parolin MB,Zaina FE,Lopes RW.Nutritional therapy in liver transplantation.Arq Gastroenterol,2002,39:114-122.
[8]黎介寿，主编.临床肠外及肠内营养支持.第1版.北京:人民军医出版社,1996.280.
[9]Janu P,li J,Renegar KB,et al.Recovery of gut-associated lymphoid tissue and upper respiratory tract immunity after parenteral nutrition [J].Ann Surg, 1997, 225 (6):715-717.
[10]鱼晓波，夏强，张建军，等.肝移植术后早期肠内营养支持的安全性和有效性.上海交通大学学报(医学版)，2006，6(5):647-651.
[11]蔡常洁，杨扬，陆敏强，等.不同营养方式对肝移植术后感染率的影响. 肠外与肠内营养，2003，10(2):97-99.
[12]杨婕，李晓玲.肝移植患者围手术期营养支持的研究进展.四川医学，2006,27(11):1121-1122.
[13]Raycs N,Seehofcr D,Theruvath T, et al. Supply of preand probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation: a randomized,double-blind trial.Am J Transplant,2005,5:125-130.
[14]刘敦贵.肝移植的代谢特点与营养支持.临床外科杂志，2006，14(4):195-197.
[15]Cao Y,Feng Z,Hoos A, et al.Glutamine enhances gut glutathione production [J].JPEN, 1998,22(4):224-227.
[16]Harward TS,Coc D,Souba WW, et al.Glutamine preserves gut glutathione levels during intestinal ischemia/reperfusion [J].J Surg Res,1994,56(4):351-355.
[17]Payne D,Kubes P.Nitric oxide donors reduce the rise in reperfusion-induced intestinal mucosal permeability [J].Am J Physiol,1993,265(1):G189-G195.
[18]Hammarqvist F,Sandgren A,Andersson K,et al.Growth hormone together with glutamine- cont-Aining total parenteral nutrition maintains muscle glutamine levels and results in a less negative nitrogen balance after surgical trauma [J].Surgery,2001,129(5):576-586.
[19]Oka T,Ohwada K,Nagao M, et al.Arginine-enriched solution induces a marked increase in muscle glutamine concentration and enhances muscle protein synthesis in tumor-bearing rats [J].JPEN,1994,18(6):491-496.
作者: 丁香园通讯员
| 以下网友留言只代表网友个人观点，不代表网站观点 | |||
Copyright 2000-2025 DXY.CN All Rights Reserved