决定腰麻平面的因素
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网友[polau]：
都不排除患者差异的因素，干吗不做个测试工具？经验之谈谈多了，就是成了墙头草了。
奈特3层脑膜图或者是脑脊液循环图。
网友[somnolent]：
2%利多卡因是轻比重液；5%利多卡因加糖配成重比重；0.5%布比卡因原液是轻到等比重，基本可视为等比重；0.75%布比卡因是等到重比重，基本按重比重看，但需要注意在相当一部分病人其为等比重。此病例配方容量 2.1ml ，没有加糖，是否回抽脑脊液稀释不重要，配方意义为少量轻比重液稀释等比重液，最后得到的可能是轻比重液或是等比重液，前者可能大，决不可能是重比重液。只是比重相对于脑脊液差的不是很多。
个人认为，因为人体的脑脊液比重是一定范围内的不定值，而药液在常规室内温度变化下，其比重也会不同，所以在选择配方时，要配成明确的重（加糖）或是明确的轻（注射用水稀释），等比重操作需谨慎，因为不可能是等的（药液不可能37度，脑脊液的确切比重临床也不知道）。
这段话传神的表达局麻药比重对鞘内药物扩散的影响，尤其是最后一句话更是经典。不过其中对0.75% Bupivacaine为等至重比重，个人了解，如果出厂没有含糖，基本上是等或轻比重，除非是不同厂商的配方。因为唯有如此，两者配伍，才有可能是轻比重溶液，才可以解释“异常”的、无法“预测性”的扩散高度。
影响扩散高度的三个最重要因素：剂量，比重，姿势。其中姿势，比重已经讨论过了，病人的身高多少？如果太矮，剂量因素就会凸显出来。其次鞘内压力因素，网友liupanr也提过，鞘内压力除腹腔肿瘤压迫因素外，硬膜外压力是否升高也要考量。虽然腰硬联合只有注入腰麻药，没有注入硬膜外局麻药物，但硬膜外腔是如何侦测，是使用空气法还是生理食盐水法？硬膜外腔是否有注入任何液体？这可能会影响硬膜外腔的压力！
其他，不可控制因素中，CSF容积与密度，与病人因素有关，尤其是容积。在某些脊椎异常的情况下，CSF容积较小，也会影响药物异常扩散，这个病人小剂量达到全脊麻的程度，在文献上找不到对应的类似案例，考虑脊椎结构及容积异常的问题应是合理的推测。
至于局麻高敏就不太了解作者的原意是什么？药物异常扩散应考虑药物动力学Pharmacokinetics，药效异常才考虑药物药效学Pharmacodynamics的问题，病人‘35分钟时，意识逐渐恢复。平面降至T4，50分钟术毕，患者自诉切口痛’，消退的速度不可谓不快，可能与相对药物浓度较低有关，所以没有高敏的问题。
网友[xq_zhong888]：
网友liupanr对腰麻平面高低的影响因素研究得如此深入，真不简单，令人钦佩！其它战友也有真知灼见的分析，十分精彩！
下面说几点个人意见：
1、“缺口向头快速注入（5秒内，考虑穿刺位置低）2.5ml，口向足注入剩余药物。”这不是硬膜外麻醉，什么向头注药后还要向足方向注药？难道怕足端阻滞不全？我认为没有这个必要。
2、“平卧后视平面上升情况控床，因药物自动向T6滑动，平面达T6即可取头高20度，防止药物继续移动，平面上升”。腰麻药到达作用点后要经过一个潜伏期（数分钟）才会出现相应皮节痛觉减退。因此，当测得T6皮节痛觉减退时，麻药可能已经高于T6脊髓节段了。为此临床上如果预定平面是T6，可能在T10皮节（脐附近）痛觉减退时就应将手术台调节为水平位（成人脊柱胸段后突，平卧时最低点就在T6）。只有当平面已经过高时才有必要将手术床调到头高20度（用重比重液，无严重低血压时）。
3、“此手术（踝部骨折切开复位）外科应用止血带，平面单侧T12以下即可”。腰麻下肢手术的止血带上在大腿，此时不仅要阻滞脊神经的痛觉纤维，还要阻滞相应的交感纤维。大腿血管的交感纤维最高在T10水平进入脊髓，故腰麻平面要达到T10才能预防止血带痛。
网友[liupanr]：
最近腰麻时努力体会理论与实践的结合，临床效果改善很多，平面的调控准确很多。但感觉越是深入，越是不明白的多，学无止境。
每个人理解不同，但只要临床效果好，除了日复一日的经验积累，还是需要理论的。最简单的，老手下腹部多会选择L 2-3，但是如果限定就是L 3-4，恐怕不一定能保证效果和时间了。最近比较执著的往下选择间隙，再慢慢体会。
问个小问题，穿刺进入蛛网膜下腔有时候会出现异感（电感），向下肢放散，一般理解是针尖碰到了游离的神经，但能不能就此提示比较靠近圆锥的位置呢？
网友[luzheng85]：
传统麻醉教课书中腰麻平面的影响因素有8条，同道们应很清楚。但是，那是指经典腰麻配方时（5%procaine或1%dicaine+10%G+ephedrine30mg重比重；1.5%procaine或0.1%dicaine轻比重）。当今，“经典配方”已基本废之不用，取而代之的是布比卡因轻比重（0.125%-0.25%）或重比重（0.75%bupivacaine15mg+10%G 1ml）。
遗憾的是无论重或轻比重布比卡因，其腰麻给药后的比重特点并不像“经典配方”那样有8条平面影响因素，有2-3条就不错了。最主要影响腰麻平面因素是：布比卡因在一定浓度范围内（0.125%-0.5%）取决于其给药剂量（5-15mg）。因此，本人用布比卡因做腰麻时主要考虑剂量、比重和体位。注意：体位很重要，但不要轻易利用其去调节腰麻平面。原因是，通常腰麻平面过高或过低时（无论何比重），调节体位往往适得其反。因此，本人在腰麻穿刺前都维持手术台水平位（无论何比重），以腰麻剂量调节平面，效果很好。我最常用腰麻配方很简单0.25%布比卡因3-6ml（轻比重）可用于TUR-P、TUR-BT、妇科盆腔手术、髋关节和膝关节置换。0.15%布比卡因用于俯卧位的腰间盘手术和痔疮或肛瘘术。0.125%布比卡因6ml用于剖宫产。以上手术大部分是在CSE下完成，使硬膜外弥补了腰麻的缺陷，使椎管内麻醉近乎完美。有关重比重布比卡因腰麻目前仅用于儿外手术。
朋友们，掌握好腰麻你能从容应对日常手术1/4-1/3的麻醉工作。
都不排除患者差异的因素，干吗不做个测试工具？经验之谈谈多了，就是成了墙头草了。
奈特3层脑膜图或者是脑脊液循环图。
网友[somnolent]：
2%利多卡因是轻比重液；5%利多卡因加糖配成重比重；0.5%布比卡因原液是轻到等比重，基本可视为等比重；0.75%布比卡因是等到重比重，基本按重比重看，但需要注意在相当一部分病人其为等比重。此病例配方容量 2.1ml ，没有加糖，是否回抽脑脊液稀释不重要，配方意义为少量轻比重液稀释等比重液，最后得到的可能是轻比重液或是等比重液，前者可能大，决不可能是重比重液。只是比重相对于脑脊液差的不是很多。
个人认为，因为人体的脑脊液比重是一定范围内的不定值，而药液在常规室内温度变化下，其比重也会不同，所以在选择配方时，要配成明确的重（加糖）或是明确的轻（注射用水稀释），等比重操作需谨慎，因为不可能是等的（药液不可能37度，脑脊液的确切比重临床也不知道）。
这段话传神的表达局麻药比重对鞘内药物扩散的影响，尤其是最后一句话更是经典。不过其中对0.75% Bupivacaine为等至重比重，个人了解，如果出厂没有含糖，基本上是等或轻比重，除非是不同厂商的配方。因为唯有如此，两者配伍，才有可能是轻比重溶液，才可以解释“异常”的、无法“预测性”的扩散高度。
影响扩散高度的三个最重要因素：剂量，比重，姿势。其中姿势，比重已经讨论过了，病人的身高多少？如果太矮，剂量因素就会凸显出来。其次鞘内压力因素，网友liupanr也提过，鞘内压力除腹腔肿瘤压迫因素外，硬膜外压力是否升高也要考量。虽然腰硬联合只有注入腰麻药，没有注入硬膜外局麻药物，但硬膜外腔是如何侦测，是使用空气法还是生理食盐水法？硬膜外腔是否有注入任何液体？这可能会影响硬膜外腔的压力！
其他，不可控制因素中，CSF容积与密度，与病人因素有关，尤其是容积。在某些脊椎异常的情况下，CSF容积较小，也会影响药物异常扩散，这个病人小剂量达到全脊麻的程度，在文献上找不到对应的类似案例，考虑脊椎结构及容积异常的问题应是合理的推测。
至于局麻高敏就不太了解作者的原意是什么？药物异常扩散应考虑药物动力学Pharmacokinetics，药效异常才考虑药物药效学Pharmacodynamics的问题，病人‘35分钟时，意识逐渐恢复。平面降至T4，50分钟术毕，患者自诉切口痛’，消退的速度不可谓不快，可能与相对药物浓度较低有关，所以没有高敏的问题。
网友[xq_zhong888]：
网友liupanr对腰麻平面高低的影响因素研究得如此深入，真不简单，令人钦佩！其它战友也有真知灼见的分析，十分精彩！
下面说几点个人意见：
1、“缺口向头快速注入（5秒内，考虑穿刺位置低）2.5ml，口向足注入剩余药物。”这不是硬膜外麻醉，什么向头注药后还要向足方向注药？难道怕足端阻滞不全？我认为没有这个必要。
2、“平卧后视平面上升情况控床，因药物自动向T6滑动，平面达T6即可取头高20度，防止药物继续移动，平面上升”。腰麻药到达作用点后要经过一个潜伏期（数分钟）才会出现相应皮节痛觉减退。因此，当测得T6皮节痛觉减退时，麻药可能已经高于T6脊髓节段了。为此临床上如果预定平面是T6，可能在T10皮节（脐附近）痛觉减退时就应将手术台调节为水平位（成人脊柱胸段后突，平卧时最低点就在T6）。只有当平面已经过高时才有必要将手术床调到头高20度（用重比重液，无严重低血压时）。
3、“此手术（踝部骨折切开复位）外科应用止血带，平面单侧T12以下即可”。腰麻下肢手术的止血带上在大腿，此时不仅要阻滞脊神经的痛觉纤维，还要阻滞相应的交感纤维。大腿血管的交感纤维最高在T10水平进入脊髓，故腰麻平面要达到T10才能预防止血带痛。
网友[liupanr]：
最近腰麻时努力体会理论与实践的结合，临床效果改善很多，平面的调控准确很多。但感觉越是深入，越是不明白的多，学无止境。
每个人理解不同，但只要临床效果好，除了日复一日的经验积累，还是需要理论的。最简单的，老手下腹部多会选择L 2-3，但是如果限定就是L 3-4，恐怕不一定能保证效果和时间了。最近比较执著的往下选择间隙，再慢慢体会。
问个小问题，穿刺进入蛛网膜下腔有时候会出现异感（电感），向下肢放散，一般理解是针尖碰到了游离的神经，但能不能就此提示比较靠近圆锥的位置呢？
网友[luzheng85]：
传统麻醉教课书中腰麻平面的影响因素有8条，同道们应很清楚。但是，那是指经典腰麻配方时（5%procaine或1%dicaine+10%G+ephedrine30mg重比重；1.5%procaine或0.1%dicaine轻比重）。当今，“经典配方”已基本废之不用，取而代之的是布比卡因轻比重（0.125%-0.25%）或重比重（0.75%bupivacaine15mg+10%G 1ml）。
遗憾的是无论重或轻比重布比卡因，其腰麻给药后的比重特点并不像“经典配方”那样有8条平面影响因素，有2-3条就不错了。最主要影响腰麻平面因素是：布比卡因在一定浓度范围内（0.125%-0.5%）取决于其给药剂量（5-15mg）。因此，本人用布比卡因做腰麻时主要考虑剂量、比重和体位。注意：体位很重要，但不要轻易利用其去调节腰麻平面。原因是，通常腰麻平面过高或过低时（无论何比重），调节体位往往适得其反。因此，本人在腰麻穿刺前都维持手术台水平位（无论何比重），以腰麻剂量调节平面，效果很好。我最常用腰麻配方很简单0.25%布比卡因3-6ml（轻比重）可用于TUR-P、TUR-BT、妇科盆腔手术、髋关节和膝关节置换。0.15%布比卡因用于俯卧位的腰间盘手术和痔疮或肛瘘术。0.125%布比卡因6ml用于剖宫产。以上手术大部分是在CSE下完成，使硬膜外弥补了腰麻的缺陷，使椎管内麻醉近乎完美。有关重比重布比卡因腰麻目前仅用于儿外手术。
朋友们，掌握好腰麻你能从容应对日常手术1/4-1/3的麻醉工作。
作者: 丁香园集体创作
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