决定腰麻平面的因素
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网友[liupanr]：
为了加深理解，临床试验了等比重，具体如下：
病人选择：双侧大隐静脉高位结扎剥脱，45岁，男性，身高180，体重75Kg。一般状况非常好，检查都很好。下肢静脉曲张程度不重，无皮肤溃疡。
麻醉方案设计：本例手术麻醉要求为T12-S1节段镇痛，不要求肌松，手术时间2-3小时。病人未下尿管，容量控制，避免被迫的大量液体输注。0.5%布比卡因原液为等比重，应用充分量脑脊液稀释后应该仍为等比重液，而且更接近病人自身脑脊液比重，得到最接近的等比重药液。L1节段至下脑脊液量为4-6ml，因此，注入此种液体5ml，应该可以达到需要的麻醉范围，并且麻醉范围与体位不相关，仅取决于注射相关的分布因素，如速度、针开口、针体与脊柱失状面夹角、身高等。因手术时间略长，为避免麻醉效果出现偏差，选用腰硬联合技术。
具体实施：病人左侧卧位，床平。因病人身材中等，柔韧性好，腰部出现塌陷，最低处T 11-12左右，骶尾部明显高于L 2-3处，未纠正此体位变化。选择L 2-3硬膜外穿刺，头向置管4cm，穿刺及置管过程中及后未注入任何液体。L 3-4细针行腰麻，穿刺到位后矢状夹角80度（针尖向头），药液0.5%布比卡因2ml，缓慢抽吸脑脊液至4ml（有一师兄助阵，觉得5ml不踏实，尊重师长，故少抽1ml）。取下注射器，转针缺口向天（取消缺口因素，并再次观察脑脊液回流，并且希望鞘内因脑脊液抽吸形成的紊流得以改善），注射器内液体充分混允，注入全部药液，速度缓慢（充分发挥占位效应，属试验性的）。注完固定导管缓慢平卧。
结果观察：平卧后没有出现平时重比重时的迅速效果，患者诉小腿发热然后发麻，脚趾可活动，膝以上无明显痛觉减退，未调床位。等待10分钟后，结果差不多，自述脚心发麻，小腿最麻，大腿不怎么样，脚趾可动，抬腿没问题。膝以上针刺痛，与腹部无差异。整个过程生命体征无变化。麻醉效果似乎只有L3以下，而且骶部神经似乎还没的明确效果，当时铺巾了，没办法看肛周的效果。15分手术开始，膝至踝可接受，腹股沟有痛，患者有部分触觉，本体感觉存在。先做下面，硬膜外加2%利多卡因5+7+5ml，手术2小时顺利完成，术毕双下肢运动不能，不过硬膜外加药了，后面的不分析了，意义不佳。
疑问：
1、麻醉范围，比预想的要窄很多，而且L3以上几乎没效果，不知为何，难道比重偏轻，但是脚趾又一直可动。10mg呢，搞不很明白，药一定都进去的，这一点在注射时很注意。
2、起效速度明显慢于重比重。慢慢的，肌松不好，阻滞深度不好，实在理解不通。药液局限分布，浓度0.25%，没道理。请教老人，说是加糖有助于局麻药作用能力，待查。
3、本例注射速度极慢，并且为侧开口的细针，药液分布不广，并且无明显药液再分布出现，符合等比重特点。从另外意义证明脑脊液的自循环对药物分布影响极小，剂量因素极小，热运动因素极小。
4、仅此一例，观察时间又短，不能充分说明问题，估计会不少战友怀疑我打的药跑到硬膜外去了。希望有兴趣的战友一同临床验证，大家交流，这样会科学、公正、准确的多。
最近我们用理论再武装后，剖宫产直接细针穿刺，注药6-8mg，临床效果非常满意，而且几乎不用麻黄素了，这就是思考的快乐。
这例病人回访，尿潴留明显。原因可能10mg药物集中作用在马尾附近，导致作用时间过长。
提供一个幻灯，北医进修医讲课的。腰麻-刘小颖.ppt 。
腰麻-刘小颖.ppt (275.0k)
网友[somnolent]：
影响局麻药于脊柱内的扩散，在不可控制因素中，脑脊液的容量与比重，其实是很重要的。因此若使用低于一般临床剂量（为了要控制低压程度），想达到‘控制’阻滞范围的作法，都会有一个问题，那就是无法保证达到外科要求的阻滞高度与时间。因此，需要使用CSE（combined spinal epidual blcock），以硬膜外当作救援手段。
先说，脑脊液比重的因素，正如网友liupanr于前帖所言，没有所谓的等比重溶液，因为有个体性的差异，更有男女性、怀孕与停经等差异，所以应该只能考虑低比重或重比重的临床的运用，也就是配成绝对的低或重比重溶液。若要思考等比重的运用，在理论上是不可行的！
再说脑脊液的容量因素，一定的剂量于不同的容量液体中扩散，如果容量的差异很大，则扩散的范围与浓度就会有很大的变异性。这就谈到第一段有关腰骶部脑脊液容量（lumb0sacral cerebospinalfluid volume）的问题，目前有四篇相关的研究，结果是28.0-81.1 ml（n = 25），42.7-81.1 ml（n = 9），20.5-61.6 ml（n = 41），10.6-61.3 ml（n=85）（含spinal stenosis的病人）。最少与最多的差异可达两倍以上。临床上的意义是，知觉阻滞高度与时间及脑脊液容量成负相关，因而可以解释同样的剂量于临床上有这么大的阻滞差异。
网友liupanr所提供的案例，正如网友liupanr所言，只有一个实验体，很难作什么推论，只能用个体差异来解释；理论上不加糖的0.5%bupivacaine 于室温下，低比接近等比，于体温时为低比，故混合脑脊液。于混合后的比重与温度综合考量下，理论上还是接近低比重。低比重的特点是往上扩散的能力低于重比重，且较不可预测。其次，如果该病人的脑脊液又异常多，则可以解释10mg的bupivacaine只有L3的阻滞高度。
以上个人意见，请不吝指教，最后网友liupanr留了个尾巴，言犹未尽，希望能提供您的经验总结，期待中。
2.Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology 2004;100:106–14
3.Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996;84:1341–9.
4.Lumbosacral cerebrospinal fluid volume in Humans using three-dimentional magnetic resonance imaging Anaesthesia & analgesia 2006;103(5):1306~1310.
网友[liupanr]：
非常感谢somnolent前辈指点，非常感谢。我不是麻醉专科出身，接受正规麻醉教育时间为零，现在所在医院最主要问题是手术难度不大（不仅不大，还很小），手术例数也很少。麻醉医生不少，不是教学医院，理论实践都很棒的带教还在盼望中。所以很多东西都是自己干、想、看书、园子里请教，慢慢积累，不容易。在自己医院没办法学术交流，大家都不讲理论，只讲经验。
之所以想到做个等比重，不是想搞什么新花样（等比重在临床基本被枪毙掉了），也不是想创建一种临床工作方式，仅仅是为了更确实的感受药物在鞘内的分布，印证相关理论。
1、药物比重，考虑到有可能是比重偏轻的，所以注药时体位骶尾高于穿刺点，穿刺点高于L2脊突，没有纠正，就是怕向头扩散太多。最后的结果确实有轻比重的可能，只是测平面当时没有考虑周全，没有观察到肛周情况，但术后回访，长时间（11小时）的尿潴留似乎可以说明这一点。
2、理论依据，上一帖发了幻灯，为北医进修医讲课幻灯，其中有：
自硬脊膜终止部（第二骶锥部位）
至第一骶锥约为2-3ml
至L1约4-6ml
至T9为4-9ml
至T6为12-19ml
至C6为16-25ml
至枕骨大孔部为20-30ml
引用了其中“至L1约4-6ml”。然后考虑如果比重十分接近脑脊液，那么药液在低速进入鞘内后，几乎不会出现明显的移位，只会少量扩散或是吸收、转移，只是扩散程度如何，不好说，恐怕很多人也说不清楚，所以才想做做看。如果药液不移动，那么作用范围就是占位范围，也就是取决于容量。
为了加深理解，临床试验了等比重，具体如下：
病人选择：双侧大隐静脉高位结扎剥脱，45岁，男性，身高180，体重75Kg。一般状况非常好，检查都很好。下肢静脉曲张程度不重，无皮肤溃疡。
麻醉方案设计：本例手术麻醉要求为T12-S1节段镇痛，不要求肌松，手术时间2-3小时。病人未下尿管，容量控制，避免被迫的大量液体输注。0.5%布比卡因原液为等比重，应用充分量脑脊液稀释后应该仍为等比重液，而且更接近病人自身脑脊液比重，得到最接近的等比重药液。L1节段至下脑脊液量为4-6ml，因此，注入此种液体5ml，应该可以达到需要的麻醉范围，并且麻醉范围与体位不相关，仅取决于注射相关的分布因素，如速度、针开口、针体与脊柱失状面夹角、身高等。因手术时间略长，为避免麻醉效果出现偏差，选用腰硬联合技术。
具体实施：病人左侧卧位，床平。因病人身材中等，柔韧性好，腰部出现塌陷，最低处T 11-12左右，骶尾部明显高于L 2-3处，未纠正此体位变化。选择L 2-3硬膜外穿刺，头向置管4cm，穿刺及置管过程中及后未注入任何液体。L 3-4细针行腰麻，穿刺到位后矢状夹角80度（针尖向头），药液0.5%布比卡因2ml，缓慢抽吸脑脊液至4ml（有一师兄助阵，觉得5ml不踏实，尊重师长，故少抽1ml）。取下注射器，转针缺口向天（取消缺口因素，并再次观察脑脊液回流，并且希望鞘内因脑脊液抽吸形成的紊流得以改善），注射器内液体充分混允，注入全部药液，速度缓慢（充分发挥占位效应，属试验性的）。注完固定导管缓慢平卧。
结果观察：平卧后没有出现平时重比重时的迅速效果，患者诉小腿发热然后发麻，脚趾可活动，膝以上无明显痛觉减退，未调床位。等待10分钟后，结果差不多，自述脚心发麻，小腿最麻，大腿不怎么样，脚趾可动，抬腿没问题。膝以上针刺痛，与腹部无差异。整个过程生命体征无变化。麻醉效果似乎只有L3以下，而且骶部神经似乎还没的明确效果，当时铺巾了，没办法看肛周的效果。15分手术开始，膝至踝可接受，腹股沟有痛，患者有部分触觉，本体感觉存在。先做下面，硬膜外加2%利多卡因5+7+5ml，手术2小时顺利完成，术毕双下肢运动不能，不过硬膜外加药了，后面的不分析了，意义不佳。
疑问：
1、麻醉范围，比预想的要窄很多，而且L3以上几乎没效果，不知为何，难道比重偏轻，但是脚趾又一直可动。10mg呢，搞不很明白，药一定都进去的，这一点在注射时很注意。
2、起效速度明显慢于重比重。慢慢的，肌松不好，阻滞深度不好，实在理解不通。药液局限分布，浓度0.25%，没道理。请教老人，说是加糖有助于局麻药作用能力，待查。
3、本例注射速度极慢，并且为侧开口的细针，药液分布不广，并且无明显药液再分布出现，符合等比重特点。从另外意义证明脑脊液的自循环对药物分布影响极小，剂量因素极小，热运动因素极小。
4、仅此一例，观察时间又短，不能充分说明问题，估计会不少战友怀疑我打的药跑到硬膜外去了。希望有兴趣的战友一同临床验证，大家交流，这样会科学、公正、准确的多。
最近我们用理论再武装后，剖宫产直接细针穿刺，注药6-8mg，临床效果非常满意，而且几乎不用麻黄素了，这就是思考的快乐。
这例病人回访，尿潴留明显。原因可能10mg药物集中作用在马尾附近，导致作用时间过长。
提供一个幻灯，北医进修医讲课的。腰麻-刘小颖.ppt 。
腰麻-刘小颖.ppt (275.0k) 网友[somnolent]：
L1节段至下脑脊液量为4-6ml，因此，注入此种液体5ml，应该可以达到需要的麻醉范围，不知网友liupanr关于腰骶部脑脊液容量的数据由何而来？又注入‘等容量’达到‘等节段’阻滞的理论根据为何？请赐教！
影响局麻药于脊柱内的扩散，在不可控制因素中，脑脊液的容量与比重，其实是很重要的。因此若使用低于一般临床剂量（为了要控制低压程度），想达到‘控制’阻滞范围的作法，都会有一个问题，那就是无法保证达到外科要求的阻滞高度与时间。因此，需要使用CSE（combined spinal epidual blcock），以硬膜外当作救援手段。
先说，脑脊液比重的因素，正如网友liupanr于前帖所言，没有所谓的等比重溶液，因为有个体性的差异，更有男女性、怀孕与停经等差异，所以应该只能考虑低比重或重比重的临床的运用，也就是配成绝对的低或重比重溶液。若要思考等比重的运用，在理论上是不可行的！
再说脑脊液的容量因素，一定的剂量于不同的容量液体中扩散，如果容量的差异很大，则扩散的范围与浓度就会有很大的变异性。这就谈到第一段有关腰骶部脑脊液容量（lumb0sacral cerebospinalfluid volume）的问题，目前有四篇相关的研究，结果是28.0-81.1 ml（n = 25），42.7-81.1 ml（n = 9），20.5-61.6 ml（n = 41），10.6-61.3 ml（n=85）（含spinal stenosis的病人）。最少与最多的差异可达两倍以上。临床上的意义是，知觉阻滞高度与时间及脑脊液容量成负相关，因而可以解释同样的剂量于临床上有这么大的阻滞差异。
网友liupanr所提供的案例，正如网友liupanr所言，只有一个实验体，很难作什么推论，只能用个体差异来解释；理论上不加糖的0.5%bupivacaine 于室温下，低比接近等比，于体温时为低比，故混合脑脊液。于混合后的比重与温度综合考量下，理论上还是接近低比重。低比重的特点是往上扩散的能力低于重比重，且较不可预测。其次，如果该病人的脑脊液又异常多，则可以解释10mg的bupivacaine只有L3的阻滞高度。
以上个人意见，请不吝指教，最后网友liupanr留了个尾巴，言犹未尽，希望能提供您的经验总结，期待中。
最近我们用理论再武装后，剖宫产直接细针穿刺，注药6-8mg，临床效果非常满意，而且几乎不用麻黄素了，这就是思考的快乐。1. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 1998;89:24–9.
2.Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology 2004;100:106–14
3.Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996;84:1341–9.
4.Lumbosacral cerebrospinal fluid volume in Humans using three-dimentional magnetic resonance imaging Anaesthesia & analgesia 2006;103(5):1306~1310.
网友[liupanr]：
非常感谢somnolent前辈指点，非常感谢。我不是麻醉专科出身，接受正规麻醉教育时间为零，现在所在医院最主要问题是手术难度不大（不仅不大，还很小），手术例数也很少。麻醉医生不少，不是教学医院，理论实践都很棒的带教还在盼望中。所以很多东西都是自己干、想、看书、园子里请教，慢慢积累，不容易。在自己医院没办法学术交流，大家都不讲理论，只讲经验。
之所以想到做个等比重，不是想搞什么新花样（等比重在临床基本被枪毙掉了），也不是想创建一种临床工作方式，仅仅是为了更确实的感受药物在鞘内的分布，印证相关理论。
1、药物比重，考虑到有可能是比重偏轻的，所以注药时体位骶尾高于穿刺点，穿刺点高于L2脊突，没有纠正，就是怕向头扩散太多。最后的结果确实有轻比重的可能，只是测平面当时没有考虑周全，没有观察到肛周情况，但术后回访，长时间（11小时）的尿潴留似乎可以说明这一点。
2、理论依据，上一帖发了幻灯，为北医进修医讲课幻灯，其中有：
自硬脊膜终止部（第二骶锥部位）
至第一骶锥约为2-3ml
至L1约4-6ml
至T9为4-9ml
至T6为12-19ml
至C6为16-25ml
至枕骨大孔部为20-30ml
引用了其中“至L1约4-6ml”。然后考虑如果比重十分接近脑脊液，那么药液在低速进入鞘内后，几乎不会出现明显的移位，只会少量扩散或是吸收、转移，只是扩散程度如何，不好说，恐怕很多人也说不清楚，所以才想做做看。如果药液不移动，那么作用范围就是占位范围，也就是取决于容量。
作者: 丁香园集体创作
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