决定腰麻平面的因素
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网友[liupanr]：
3、病例选择。低位手术，要求不高，硬膜外容易保证，范围节段不广，是初衷。重比重或是轻比重都可以完成这一手术，但是药物在T12-L5节段分布浓度一定是不均衡的。相反，如果可以做到等比重，那么药物作用是比较均匀的，本来是想观察这个，可惜没做到。
4、腰硬联合问题。联合是现在比较成熟的技术，但我考虑基本的还是需要精确的把握单纯腰麻的控制，所以在发帖时故意去掉了硬膜外成分。本例试验，很可能不成功，所以一定要有保驾。
5、腰部脑脊液容量问题，somnolent前辈列出的数据帮助很大，谢谢了。脑脊液容量大和少相比，在重比重操作中，应用临床剂量，对于可以达到的平面高度，影响应该不大，影响明显的是高节段处的作用强度和持续时间。
近期剖宫产的改善可以简单说说，请战友们指点：
1、用具。现在大家一般硬膜外、腰硬联合多，我们这里几乎不给硬膜外的术后镇痛，所以常规腰硬显得罗嗦了一点，并且7号腰麻针引起头痛的偶尔会有，所以考虑直接用25G的内针穿刺，去掉硬膜外步骤，减少术后头痛几率。曾有前辈指出细针可能容易折断，在体外试了一下，柔韧度不错，存在针芯情况下，直进直出几乎不可能折断。这也不是新东西，很早就有人做了。
2、药物。0.5%布比卡因2ml+50%高糖0.1-0.2ml+脑脊液一共3ml，给1.8-2.5ml。
3、间隙。多数选择L 2-3，不能确定的选择低一位间隙，前者床平，后者头略低一点，目的是L2低于L4，药物注射后在侧卧时就向头移动到L3之前。
4、操作。细针很软，所以需要用针头开皮，减少穿皮阻力，不然很难办、不舒服，搞不好为了进皮针就弯了。进皮后双手握针（长、软），直进直出，比起粗针难一点，但还是可以的，尤其老手，比较简单。突破感很明显，有了突破再深入一点，侧开口，2.5mm，脑脊液流出慢，但一般还不错，回抽慢慢，一般也能抽够。
5、平面控制。注药速度和平面高低没关系，所以一律慢注。注药后平卧，床左侧倾斜15度，马上试平面，测T12、T8、T6，确定感觉平面达到T8以上，马上床头高15-20度，然后2分后再测平面，如果达到T6以上，床头再高一点。床头高的意义是控制药液不再向头侧移动，平面不再上升，甚至让药液回向尾部，加深T6以下节段作用。这样控制后，结合补液，多数仅轻微血压下降，胎儿娩出后即正常。此种方法控制，即使少部分产妇感觉平面仍可达到T4甚至T2，但因为药物很少，浓度很低，胸闷的很少见，心率基本不会减慢，而且高节段很快退掉，过程平稳。
6、手术时间一般30分，很少超过45分，一小时以上有待观察。
网友[somnolent]：
敬佩，敬佩，再敬佩，就一个非麻醉专业的人员来说，对腰麻认识的水平，已达水准以上，难能可贵的是，对学问的炙热追求与研究好问的精神，值得吾人表率。
就产科腰麻的部份，几点个人看法与问题。
1、纯腰麻，使用腰麻针即可，比较经济实惠，也较好操作，一般26、27G都没问题。
2、既然是重比重操作，不需使用脑脊液稀释，直接糖液稀释，操作上比较俐索，也减少腰针移位的可能。
3、糖份约33～16mg/ml，比商业化包装80mg/ml，更轻一点。理论上，已经比较不会扩散太高。至于随阻滞高度调整头部水平，基本上，个人觉得作用不大，因为还是会有到达T 2-4的情况发生。反而有人觉得，一律头低10～20度即可，一方面不会影响胸曲高度，另一方面促进静脉回流，有助于减缓低压的程度。
4、偏低剂量，一般使用5～6.6mg + 少量fentanyl或sufentanyl，不完善阻滞率还有10%，需要硬膜外救援，不知网友liupanr的完善率为何？以缩短手术时间30～45分钟，应该可以提高低剂量麻醉的完善率，以这种速度，网友liupanr所在的妇科手术团队，可说水准以上，但在教学医院，一般不能达到这种水平。最后请教，6mg与8mg之间如何取舍，两者有差异性吗？
网友[liupanr]：
1、腰麻针，网上查阅，微创腰麻针有贝朗的Sprotte和BD的Whitacre，英文不是太好，好像都有直接可用的笔尖头的腰麻针，并且成人有9cm和12cm（胖，坐位可用）两种长度。单位G和国产的7、9号怎么对应没查太好。7号可能是22G，9号可能20G。
2、腰麻药液中的糖，园子里有http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=8499523&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#8499523 帖，讨论过糖的浓度。国外的成品药糖的浓度为7.5%或是8.0%，我们一般配出来的是3.33%（2ml+1ml10%糖）。应用50%糖，假设抽取准确，最后药液容量为3ml的话，加0.1ml为1.7%，加0.2ml为3.3%，加0.3ml为5%，加0.5ml为8.2%，都是小于10%的，也就是都符合重比重的安全要求。但考虑抽取精度，还是0.1-0.3ml为好。脑脊液糖为50-90mg/dl（2.5-4.5mmol/l），换算为浓度不足0.1%（0.05-0.09%），和配出来的药物浓度相差比较大。但是如果脑脊液中蛋白含量过高的话（比如浓缩、炎症等），1-3%的糖浓度是否还可以保证重比重就不好说了，毕竟蛋白的分子量比起葡萄糖（180）要大很多。
3、关于somnolent前辈提到的重比重头低位问题。北医刘老师讲课也曾提到过，在保留胸曲的作用同时还可以增加静脉回流是其理论基础。对于剖宫产，平面T8可以，T6就很完善了，胸曲最低为T6椎体，对应的可能为T8脊髓。适度头低位对于腹部手术合适，可以使平面升到T4（位置可能为T3椎体）但不会高太多（不跨过颈曲，但药液到此，估计也稀释到不会再是重比重了），但对于剖宫产，我觉得严格限定药液达到T6椎体（T8脊髓）后不继续上移的体位应该是药液流动到T6椎体后头高15-20度，因为平面测定要滞后于药物分布，而且床位调整后，药物也不会马上停止前移。当然这都是理论的，假使明白了其中的关键，临床上的选择是比较灵活的。毕竟有很多前辈没有考虑如此精细的理论，临床上也做了很出色的工作。但是我觉得，有了准确的相关理论，平面的调控将更加理想，也就可以把小量的药物作用到精确的部位。
4、我们这里现在妇科两组人，主刀都是主任级，速度确实是相当快，再有一个很客观的因素，较高难度的（前置，早剥，子痫等）非常少。
5、somnolent前辈提供的图片讲的是应用重比重一定剂量，病员腰部脑脊液的量和平面高度的关系。在以前翻阅的文章中也曾提及，腰麻达到的感觉平面的高低和剂量相关。但是临床上，确曾15mg注进去平面到不了T10，如果人为调控的话，可以每一个都超不过T10。所以不知道如此试验或是观点产生设定的条件是什么，如果一律同一体位，同一穿刺位置尚可理解，但是图片中Lateral Group和Seated Group，似乎讲的是侧卧组和坐位组。侧卧好理解，也有一例平面超高者；坐位重比重，即使是单纯的感觉平面，也很难相信多数样本平面超过了T7，这和我们临床上的现象差别实在太大。难道要给以充分的时间？还是当我们严格限定平面在T12以下时，实际上还是达到了感觉T7的高度？？理解有困难。决定今后每次干下肢的活尽量打15mg，然后仔细平面测定。
6、脑脊液量大影响到平面高度是有的，曾有一例阑尾患者，男性，身体匀称，10mg，L 2-3穿刺，注意头低，平面也仅T6，存在轻微的牵拉，估计可能是这个原因。不知到临床上估测或是实测腰部脑脊液量有何简易直观方法。
网友[somnolent]：
1、关于调整体位会不会影响最高阻滞平面，可以作实验观察看看，提醒，最后固定平面的时间约20分钟，所以观测时间不能太短。
2、关于侧、坐姿于重比重麻药分布的实验，作者只是要观察初始姿势对局麻药物分布的影响，并没有将时间因素考虑进去，坐姿只维持2分钟，即改平卧位。基本上，其结果，最高平面分布与卧姿并无差异性，这部份与实际经验并无背离。
3、临床尚无有效可行估算脑脊液的方法，故作者们开宗明义说，他们的实验结果无临床上的指导作用，只是提供局麻药物分布差异性大的一个可能解释。
编辑：ache
3、病例选择。低位手术，要求不高，硬膜外容易保证，范围节段不广，是初衷。重比重或是轻比重都可以完成这一手术，但是药物在T12-L5节段分布浓度一定是不均衡的。相反，如果可以做到等比重，那么药物作用是比较均匀的，本来是想观察这个，可惜没做到。
4、腰硬联合问题。联合是现在比较成熟的技术，但我考虑基本的还是需要精确的把握单纯腰麻的控制，所以在发帖时故意去掉了硬膜外成分。本例试验，很可能不成功，所以一定要有保驾。
5、腰部脑脊液容量问题，somnolent前辈列出的数据帮助很大，谢谢了。脑脊液容量大和少相比，在重比重操作中，应用临床剂量，对于可以达到的平面高度，影响应该不大，影响明显的是高节段处的作用强度和持续时间。
近期剖宫产的改善可以简单说说，请战友们指点：
1、用具。现在大家一般硬膜外、腰硬联合多，我们这里几乎不给硬膜外的术后镇痛，所以常规腰硬显得罗嗦了一点，并且7号腰麻针引起头痛的偶尔会有，所以考虑直接用25G的内针穿刺，去掉硬膜外步骤，减少术后头痛几率。曾有前辈指出细针可能容易折断，在体外试了一下，柔韧度不错，存在针芯情况下，直进直出几乎不可能折断。这也不是新东西，很早就有人做了。
2、药物。0.5%布比卡因2ml+50%高糖0.1-0.2ml+脑脊液一共3ml，给1.8-2.5ml。
3、间隙。多数选择L 2-3，不能确定的选择低一位间隙，前者床平，后者头略低一点，目的是L2低于L4，药物注射后在侧卧时就向头移动到L3之前。
4、操作。细针很软，所以需要用针头开皮，减少穿皮阻力，不然很难办、不舒服，搞不好为了进皮针就弯了。进皮后双手握针（长、软），直进直出，比起粗针难一点，但还是可以的，尤其老手，比较简单。突破感很明显，有了突破再深入一点，侧开口，2.5mm，脑脊液流出慢，但一般还不错，回抽慢慢，一般也能抽够。
5、平面控制。注药速度和平面高低没关系，所以一律慢注。注药后平卧，床左侧倾斜15度，马上试平面，测T12、T8、T6，确定感觉平面达到T8以上，马上床头高15-20度，然后2分后再测平面，如果达到T6以上，床头再高一点。床头高的意义是控制药液不再向头侧移动，平面不再上升，甚至让药液回向尾部，加深T6以下节段作用。这样控制后，结合补液，多数仅轻微血压下降，胎儿娩出后即正常。此种方法控制，即使少部分产妇感觉平面仍可达到T4甚至T2，但因为药物很少，浓度很低，胸闷的很少见，心率基本不会减慢，而且高节段很快退掉，过程平稳。
6、手术时间一般30分，很少超过45分，一小时以上有待观察。
网友[somnolent]：
敬佩，敬佩，再敬佩，就一个非麻醉专业的人员来说，对腰麻认识的水平，已达水准以上，难能可贵的是，对学问的炙热追求与研究好问的精神，值得吾人表率。
在重比重操作中，应用临床剂量，对于可以达到的平面高度，影响应该是不大的，影响明显的是高节段处的作用强度和持续时间。发两个图给您参考一下，一个是10个样本使用50mg重比重Lidocaine，一个是74个样本使用15mg重比重，研究脑脊液容量对最高知觉阻断的关联性。
就产科腰麻的部份，几点个人看法与问题。
1、纯腰麻，使用腰麻针即可，比较经济实惠，也较好操作，一般26、27G都没问题。
2、既然是重比重操作，不需使用脑脊液稀释，直接糖液稀释，操作上比较俐索，也减少腰针移位的可能。
3、糖份约33～16mg/ml，比商业化包装80mg/ml，更轻一点。理论上，已经比较不会扩散太高。至于随阻滞高度调整头部水平，基本上，个人觉得作用不大，因为还是会有到达T 2-4的情况发生。反而有人觉得，一律头低10～20度即可，一方面不会影响胸曲高度，另一方面促进静脉回流，有助于减缓低压的程度。
4、偏低剂量，一般使用5～6.6mg + 少量fentanyl或sufentanyl，不完善阻滞率还有10%，需要硬膜外救援，不知网友liupanr的完善率为何？以缩短手术时间30～45分钟，应该可以提高低剂量麻醉的完善率，以这种速度，网友liupanr所在的妇科手术团队，可说水准以上，但在教学医院，一般不能达到这种水平。最后请教，6mg与8mg之间如何取舍，两者有差异性吗？
网友[liupanr]：
1、腰麻针，网上查阅，微创腰麻针有贝朗的Sprotte和BD的Whitacre，英文不是太好，好像都有直接可用的笔尖头的腰麻针，并且成人有9cm和12cm（胖，坐位可用）两种长度。单位G和国产的7、9号怎么对应没查太好。7号可能是22G，9号可能20G。
2、腰麻药液中的糖，园子里有http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=8499523&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#8499523 帖，讨论过糖的浓度。国外的成品药糖的浓度为7.5%或是8.0%，我们一般配出来的是3.33%（2ml+1ml10%糖）。应用50%糖，假设抽取准确，最后药液容量为3ml的话，加0.1ml为1.7%，加0.2ml为3.3%，加0.3ml为5%，加0.5ml为8.2%，都是小于10%的，也就是都符合重比重的安全要求。但考虑抽取精度，还是0.1-0.3ml为好。脑脊液糖为50-90mg/dl（2.5-4.5mmol/l），换算为浓度不足0.1%（0.05-0.09%），和配出来的药物浓度相差比较大。但是如果脑脊液中蛋白含量过高的话（比如浓缩、炎症等），1-3%的糖浓度是否还可以保证重比重就不好说了，毕竟蛋白的分子量比起葡萄糖（180）要大很多。
3、关于somnolent前辈提到的重比重头低位问题。北医刘老师讲课也曾提到过，在保留胸曲的作用同时还可以增加静脉回流是其理论基础。对于剖宫产，平面T8可以，T6就很完善了，胸曲最低为T6椎体，对应的可能为T8脊髓。适度头低位对于腹部手术合适，可以使平面升到T4（位置可能为T3椎体）但不会高太多（不跨过颈曲，但药液到此，估计也稀释到不会再是重比重了），但对于剖宫产，我觉得严格限定药液达到T6椎体（T8脊髓）后不继续上移的体位应该是药液流动到T6椎体后头高15-20度，因为平面测定要滞后于药物分布，而且床位调整后，药物也不会马上停止前移。当然这都是理论的，假使明白了其中的关键，临床上的选择是比较灵活的。毕竟有很多前辈没有考虑如此精细的理论，临床上也做了很出色的工作。但是我觉得，有了准确的相关理论，平面的调控将更加理想，也就可以把小量的药物作用到精确的部位。
4、我们这里现在妇科两组人，主刀都是主任级，速度确实是相当快，再有一个很客观的因素，较高难度的（前置，早剥，子痫等）非常少。
5、somnolent前辈提供的图片讲的是应用重比重一定剂量，病员腰部脑脊液的量和平面高度的关系。在以前翻阅的文章中也曾提及，腰麻达到的感觉平面的高低和剂量相关。但是临床上，确曾15mg注进去平面到不了T10，如果人为调控的话，可以每一个都超不过T10。所以不知道如此试验或是观点产生设定的条件是什么，如果一律同一体位，同一穿刺位置尚可理解，但是图片中Lateral Group和Seated Group，似乎讲的是侧卧组和坐位组。侧卧好理解，也有一例平面超高者；坐位重比重，即使是单纯的感觉平面，也很难相信多数样本平面超过了T7，这和我们临床上的现象差别实在太大。难道要给以充分的时间？还是当我们严格限定平面在T12以下时，实际上还是达到了感觉T7的高度？？理解有困难。决定今后每次干下肢的活尽量打15mg，然后仔细平面测定。
6、脑脊液量大影响到平面高度是有的，曾有一例阑尾患者，男性，身体匀称，10mg，L 2-3穿刺，注意头低，平面也仅T6，存在轻微的牵拉，估计可能是这个原因。不知到临床上估测或是实测腰部脑脊液量有何简易直观方法。
网友[somnolent]：
1、关于调整体位会不会影响最高阻滞平面，可以作实验观察看看，提醒，最后固定平面的时间约20分钟，所以观测时间不能太短。
2、关于侧、坐姿于重比重麻药分布的实验，作者只是要观察初始姿势对局麻药物分布的影响，并没有将时间因素考虑进去，坐姿只维持2分钟，即改平卧位。基本上，其结果，最高平面分布与卧姿并无差异性，这部份与实际经验并无背离。
3、临床尚无有效可行估算脑脊液的方法，故作者们开宗明义说，他们的实验结果无临床上的指导作用，只是提供局麻药物分布差异性大的一个可能解释。
编辑：ache
作者: 丁香园集体创作
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