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　　２、麻醉境界

　　麻醉境界包括麻醉艺术和麻醉平衡。麻醉艺术〔3〕（anesthetic art）是强调麻醉医师对麻醉技术（anesthetic technique）的掌握应熟练到能进一步升华为麻醉艺术的境界——美的享受，在此的“art”直译为技术、技巧或技艺。众说周知，艺术家能给人以视觉、听觉、嗅觉、味觉的综合体验与感受；而麻醉艺术应该是麻醉医师给予手术病人解除恐惧、疼痛及痛苦，减轻病人的心理及机体的创伤，保证他们的生命安全，在某种意义上手术病人同样也是一种体验与感受。

　　（１）麻醉艺术的主要内容

　　操作技巧要求：麻醉的各类操作技术纯熟，成功率高，麻醉效果完善；麻醉操作期间病人的不适或痛苦降低到最小程度，生命体征稳定；能提供良好的手术条件，手术医师满意。

　　比如局部麻醉采用“一针技术”；而椎管麻醉注重体位，准确注入局麻药，并开放静脉通路；腰-硬联合阻滞麻醉（CSE）的优点为起效快、阻滞完善、肌松好，术毕能直接实施术后镇痛（PCEA），但操作前预输液，适量扩容，保证氧合是确保CSE血流动力学稳定的基础。

　　术中管理同样讲求技巧，包括麻醉的各项监测及调整，任何麻醉期间都应密切监测病人的生命体征和内环境变化趋势，尽可能通过调节麻醉深浅、输液成分及速度和应用药物使其在接近生理范围内波动等。

　　全身麻醉时适当的术前用药，充分的吸氧去氮，平稳的麻醉诱导，防止剧烈心血管反应，血药浓度或效应室浓度达到高峰时进行气管插管，密切关注手术的进展情况，主动调节适宜的麻醉深度，使其更趋于安全地满足了手术的需要，术后肌松药消退或拮抗后再减浅麻醉深度，通气量和保护性反射恢复，充分吸痰后即可拔除气管导管。追求全身麻醉的自然苏醒会使病人更加安全舒适，而“催醒剂”的使用往往是术后躁动的原因之一。

　　（2）麻醉平衡

　　常言说得好“外科医师治病，麻醉医师保命”，说明麻醉医师是外科中的内科医师，麻醉科医师的思维方式介于内科和外科医师之间。比如内科医师注重疾病的发病过程、症状和体征，擅长于疾病的诊断和鉴别诊断；外科医师则注重疾病的定位和手术指征；而麻醉科医师做为“手术室的内科医师”，多注重手术指征、手术步骤、全身情况及重要脏器的功能状态，以及代偿能力等。基于此，白勇则提出了“麻醉平衡（anesthetic balance）”的概念及理论，其中包括心理平衡、麻醉平衡、重要脏器的平衡、内环境平衡、麻醉药物平衡及自主神经系统平衡等，观点大胆而新颖。

　　诚然，操作技巧与思维技巧是麻醉艺术的主要内容。“麻醉艺术”是国外麻醉界常用语汇，实际上是强调麻醉科医师对麻醉技术的掌握应熟练到能进一步升华为艺术的境界——麻醉境界。而“麻醉艺术”的内涵：应该在手术病人面临手术恐惧和痛苦的围术期，最大限度地消除或减少病人的心理和机体的创伤，使其安全顺利地接受手术治疗，最终康复的过程。在这个过程中，麻醉艺术能充分得到体现及完美展示：病人能充分享受到舒适安全；麻醉者得心应手；观者赏心悦目；术者无后顾之忧。

　　３、麻醉医师发展轨迹及方向

　　我国著名的医学教育家吴阶平、裘法祖和麻醉学前辈刘俊杰教授对年轻医师的成才曾做过极其精辟的论述，其论点、论证及论据的阐述全面而透彻，刘俊杰教授还着重将高尚的医德与精湛的医术作为麻醉医师成长的必备的基本条件，饱含殷切希望的论述对他们日后的成长具有良好的指导意义。

　　“德为群育之首”。医德是基本是根基，医术是要素，是建立在医德之上的要素。根基牢固才可长成参天大树，才能成为有用的栋梁之材。有德无术谓之“庸医”；而有术无德乃是“恶医”，较其庸医更甚之；德术兼而有之为“大医”。摒弃庸医与恶医，首先行医先做人，悬壶欲施仁。

　　对于一个年轻的麻醉初学者，虽说经过严格的训练及培养逐渐成长为一名合格的麻醉医师，其间需要取得执业医师资格、确定执业区域及范围、按部就班的职称晋升等等，加之继续教育和名目繁多的各类考试，可谓是“过五关斩六将”，能否修的正果，取决于它的发展途径及轨迹。

　　但凡麻醉专业上的发展轨迹（途径）大致分为三类：麻醉初学者（刚毕业）→麻醉医师（称职）→麻醉业务骨干（胜任）→麻醉主任医师或教授→麻醉“将”（将：乃统领、带领之意的帅才）→麻醉“大家”。这是一条正常的发展渠道及途径，也是成长“主干道”，成才的必经之路。然而还有两个误区或者称之为两条旁门左道：一条是麻醉初学者→麻醉医师→麻醉匠（匠：泛指有专门技术的手工业人员，木匠、泥瓦匠或能工巧匠等）→麻醉“浆”（思维混乱、满脑子象一盆浆糊样）；另一条是麻醉初学者→麻醉医师→麻醉工（工：指工匠、工人，系生产劳动者等）。麻醉、麻醉、还是麻醉，麻醉匠一味地整天忙于临床麻醉的应酬，虽能熟练操作，也能开展大部分业务，但麻醉基本理论缺乏，学历层次较低，学术上较薄弱或基本缺如，上升到一定程度就很难再有所突破。可以说，换种角度审视麻醉匠的出现也是麻醉专业发展初期的滋生产物，也是临床麻醉在某种意义上是一“熟练工”性质所决定的（动手能力），严格的讲这是一种低水平、低层次上的徘徊或停滞不前。然而麻醉工较之麻醉匠有过之而无不及，麻醉理论及学历谈不上，麻醉经验“一瓶子不满，半瓶子逛荡”，麻醉操作盲目并思维混乱，整体感觉对待麻醉专业视同儿戏。并受经济利益的驱使，每天“大干快上”，一个人同时做多台手术，纠纷、差错及事故层出不断，同行及手术医师不敢与其合作等等。看来“匠”与“工”都是麻醉医师发展中的歧途、误区，这样的例子在我们身边时有发生。所以，摒弃麻醉“浆”，不满足于麻醉“匠”，追求麻醉“将”，终能成为一代麻醉大医。

　　随着麻醉学科的不断飞速发展，麻醉人员的结构也发生了巨大的改变，麻醉专业本科生、硕士生、博士生及博士后等高层次人员的不断充实，与国外的发展水平及距离逐渐拉近，这是一个可喜的变化，是一令人欣慰的上升势头。但是，二十一世纪是一个高科技、高信息、高速度发展的时代，麻醉学的现代化需要不断地学习和掌握高科技知识，更快更多地了解新的信息。①随着高科技在麻醉工作中的应用，在麻醉机呼吸机及各种循环、呼吸、神经肌肉等功能监测仪设备和操作技术方面都不断地采用新的医学工程技术。例如具有为电脑控制的麻醉机和呼吸机；利用气象色谱仪、质普仪、红外线气体分析仪等监测人体机呼吸回路的气体及药物浓度；利用阻抗血流图、光纤多普勒血流速度仪、超声心动图等监测心功能；利用定量脑电图、诱发电位、经颅多普勒超声技术等监测脑血流和脑功能等，均大大提高了麻醉和及危重病人的诊疗水平。②对于临床上应用的高科技医疗设备，例如CT、磁共振、PET（正电子发射断层显像）等先进技术设备的影像医学，它所提供的丰富便捷地从平面到立体、从定性到定量的诊断治疗技术，以江为临床麻醉如某些复杂神经阻滞的解剖定位，为重症及疼痛病人的诊断治疗，提供极其精确可靠的诊治手段。③在麻醉基础理论方面，医学分子生物学、生物物理学和生物化学、神经生理学、麻醉药理学以及免疫、遗传等各个学科提供了许多新概念、新学说和新理论，临床医学各个学科的发展亦将给麻醉学提供许多新观点、新问题和新要求。这么多新的科技知识需要我们下功夫很好的去学习、去研究、去应用。当今处在知识爆炸的高度信息时代，大量文献资料快速的发展传播，这就要求我们必须学会和掌握应用电子计算机技术。随着信息技术的发展，计算机正向超高速、小型化、智能化、并行处理方向发展。未来的网络技术将向超速和多功能方向发展，使信息的传输、处理和交换更加快捷、方便和经济。通过电脑网络可以快速查询掌握最新的麻醉学术动态和科技成果。至于在日常医疗、科研、教学工作中，电子计算机的应用帮助我们收集、整理、分析计算机各种资料数据和麻醉记录等，已经成为我们日常工作重形影不离的得力工具。因此，麻醉医师根据自身情况一定要不断地学习新科技，掌握新信息，进一步发挥麻醉专业的作用。总之，我们要培养的是麻醉“大家”、麻醉“权威”，这才是大手笔，这才是发展方向，以此来奠定我们在国际麻醉界的应有地位。

　　结语

　　文中提及的麻醉医师“心智模式”、“麻醉感觉”、“麻醉境界”和“麻醉大家”等概念仅是个人不甚成熟的一些看法，旨在抛砖引玉，活跃麻醉论坛，愿与麻醉同道进一步商榷。

参考文献

1.刘俊杰，麻醉医师成长. 见：庄心良，曾因明，陈伯銮主编. 现代麻醉学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003. 16-18.
2.张声雄，如何创建学习型组织，第1版，北京：中国社会科学出版社，2003：117－138.
3.白勇，麻醉艺术，麻醉与监护论坛.2005，12：412-414.
4.罗东宁，读麻醉艺术有感，麻醉与监护论坛，2006，13：122.


编辑：ache