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梅尼埃氏病的理疗与康复

1945年英国皇家学院附属医院Terence Cawthorne教授首先提出了治疗眩晕的系统锻炼方法。自Mygind首先描述了头外伤造成的前庭症状后，一直是许多研究的课题。但是， Cawthorne则最早对两类患者进行了详细的临床观察，其中包括120例接受迷路切除术的梅尼埃氏病和58例闭合性头外伤。 两组比较结果表明，他们的临床所见和处理极为雷同，鉴此，认为尽管头外伤合并眩晕的产生方式和程度有所不同，但常见的损伤都是前庭终器。在确定了迷路功能紊乱作为这类患者眩晕的原因后，Cawthorne从自己的实际工作体验中发现了帮助患者康复的最佳方法。这种方法主要是建立在鼓励病人进行头和眼部运动的循序渐进锻炼的基础上，并被成功地应用于许多其它前庭疾患的康复治疗，特别是那些双侧前庭功能丧失且前庭抑制剂无效的病例。尽早有效的康复对于这类患者是恢复正常的活动还是生活在慢性疾患状态起着决定性的作用。在描述具体的技术之前，让我们先简要地复习一下眩晕的中枢代偿机制和康复锻炼的科学基础。

前庭病变的代偿

正常状态下，人体平衡是依靠连续不断的神经脉冲的传入维持的，而后者即所谓的前庭张力，是由左右耳的感觉终器产生的信号。在低头时，可以引发双侧迷路的前庭张力的调制，即上面的迷路放电增强，而下方迷路的放电降低，而后，大脑对这种状态进行含义和相关方式的解读。通常，正常人中这种变化是等同的，而且相反的；倘若这些反应不对等，就可能出现眩晕的感觉，可以是持续性的，也可以是诱发性的。例如浆液性迷路炎出现的眩晕是持续性的，而位置性眩晕则仅能够进行身体两侧比较时发生。如果中枢系统突然失去来自于一侧迷路的传入信号，就可能通过抑制和再生过程形成代偿。这种抑制过程可以在损伤后数天内发生，传入阻迟的神经核的兴奋神经原的抑制通过健侧神经核发出的交通纤维而发挥作用。这种长时间再生的机理是复杂的，主要取决于小脑、下橄榄核和视觉机构。仅有在新的内源性神经活动产生后，前庭症状才有可能最终缓解。根据临床经验，美国俄亥俄大学McCabe教授推断促进这种再生过程的刺激在于平衡失调的本身，因此，眩晕发作得越频繁，病程就越短。这个结论的科学基础被随后的实验研究所证实。前庭疾病的头部锻炼的理论基础在于循序渐进地诱发多次的眩晕发作而进行适应，尽管采用这种方法就意味着在这些外周性前庭疾患病人得到全面而彻底的恢复，但是，老年患者由于疾病而使得这种基本的前庭代偿机制更为复杂，其中包括头外伤、退行性改变以及引起小脑病变的氨基糖甙类抗生素的前庭毒性等。另外，老年的血管性疾病也影响小脑前下和后下动脉的血液供应，进而仿碍基本的代偿机制。这类患者耐受前庭损害的能力很差，所以痊愈很慢。尽管物理疗法作用很慢，但在促进最后的痊愈方面还是具有重要的价值。

病例选择

实际工作中，严重的眩晕是外周前庭疾患常见的合并症状，下述的情况适合于接受前庭训练。

1.内淋巴积水症：除了梅尼埃氏病外，还包括其它疾病伴有的眩晕，例如先天性梅毒、外伤、变态反应、内听动脉狭笮和内分泌功能紊乱等。

2.迷路外伤：包括事故伤、迷路手术造成的外伤。梅尼埃氏病或耳硬化症手术后，术后三天就可以开始训练。

3. 慢性化脓性中耳炎治疗引发的迷路受累。

4.前庭神经元炎：这种疾患伴随的眩晕是感染或代谢紊乱的结果，具有周围性眩晕的临床特点。多发生在Scarpa神经节内。

5. 血管阻塞：支配迷路血供的外周血管阻塞常见于老年患者，尤其是合并感染、心血管疾病和偏头痛。

6. 病毒性迷路炎：多伴随带状疱疹和风疹发病。

中枢神经系统内存在着许多与前庭通路相关的中枢疾患都可以合并眩晕，其中最常见的疾病如下：

表格 中枢性眩晕

除极少数外，中枢性眩晕多需要药物或手术治疗，而不适合进行头部训练。其中，适应于前庭康复训练的疾病如下：

1.心源性疾病：实验证明 ，平衡失调和眩晕很少发生在没有基本前庭功能异常的情况下，功能异常在梅尼埃氏病患者中很是多见，尤其双侧发病且病程久长者。这类病人闭目站立时身体往往会向后晃动，但却不会真正地摔倒。而且，经过鼓励后，伴随的步态不稳会有所改善。对于这种患者，前庭训练可能有着很大的价值。这样，这种前庭训练常可以消除患者顾虑与恐惧，树立自助的信心，不少的病人能够经此而恢复自己的平衡功能，摆脱长时间精神治疗的需要。紧张和焦虑的患者很少存在前庭问题，但经常感到眩晕严重而且顽固，视觉固视的能力异常地强烈。这种情况通过温度试验可予证实。通过视觉固视可以明显减弱或消除双侧的温度反应，在消除凝视后可能恢复正常的反应类型和持续时间。这类似于芭蕾舞和滑雪人群中存在的所谓生理性前庭习服现象，即在他们反复接受角加速度的刺激，却并不感到眩晕。有时候，这些人缺乏视觉固视以寻找黑暗状态下温度反应不规则物体，因此，也就产生了一种适应状态，以抑制长期前庭异常伴随的眼震。这类患者有着严重的病残，需要很多的鼓励。因此，前庭训练是很有益的。

2. 头外伤：包括波及到前庭中枢通路的脑震荡和颅骨骨折。单纯的脑震荡后7天即可开始前庭锻炼，而颅底骨折则须三周后进行。其它的骨折也要在患者清醒且病情稳定后尽快训练。

3. 药物中毒：前庭毒性的药物很多，所造成的前庭迷路损害多是暂时性的，停药后可以恢复。但是，有些药物的前庭损害是不可逆的，其中氨基糖甙类抗生素是最常见的，尤其是链霉素。尽管这种药物主要是作用于前庭迷路，但是对中枢前庭通路也可以造成额外的损害，而且，也不像单纯的前庭周围性病变恢复得那么快。但是，链霉素中毒造成的平衡失调可以通过前庭训练得到很大程度的改善。因此，使用链霉素治疗梅尼埃氏病是一个值得关注的问题。尽管1948年Fowler教授利用这种药物对前庭终器的影响，把该法推荐为迷路切除术的一种变通技术，然而，该制剂对于中枢前庭通路的额外毒性使得这种方法遭到了很强烈的质疑。临床上，也确实可以遇到一些梅尼埃氏病患者接受链霉素治疗后有明显的平衡失调，而且，经过长期的强化物理疗法仍无法平稳行走。