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腰椎间盘突出症
【 病史采集 】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。
3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。
4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
【 体格检查 】
1．腰椎侧凸。
2．腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。
【 辅助检查 】
摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。
【 诊断及分型 】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型：
1．膨隆型。
2．突出型。
3．脱垂游离型。
4．Schmorl结节及经骨突出型。
【 鉴别诊断 】
1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别
（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。
（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。
（3） 第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。
（4） 椎弓根峡部不连。
（5） 脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。
（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。
【 治疗原则 】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
（1） 卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。
（2） 持续牵引。
（3） 理疗。
（4） 硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg（或康宁克通A40mg），加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。
2. 手术治疗
（1） 目的：解除压迫。
（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
（3） 常见术式：
1） 椎板开窗椎间盘摘除术。
2） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。

脊柱侧凸（特发性）
【 病史采集 】
1. 诱因不明约占80％。
2. 多见于儿童、青少年，女性较多。
3. 多发生于胸段、胸腰段，站立时明显，大多凸向右侧；10岁以后畸形发展迅速，1～2年内形成明显畸形。
4. 开始无自觉症状，后期因侧凸严重且有继发性胸廓畸形，可出现心、肺、消化道等内脏功能障碍，也可有神经根受牵拉或受压而产生的症状。
【 体格检查 】
1. 可逆性畸形（功能性）：平卧、悬身、前屈时侧凸减轻或消失。
2. 不可逆性畸形（结构性）：两肩及两髂嵴不等高，平卧、悬身时侧凸不能纠正；脊柱同时存在旋转畸形，可出现剃刀背畸形。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查。
拍摄第１胸椎至第１骶椎立位和卧位的正侧片，应包括两侧髂嵴。从正位片上观察侧凸的原发性及代偿性弧度、椎体的旋转情况，髂嵴骨骺是否连成帽形。测定侧凸角度有Cobb法及Ferguson法。
2. 心、肺功能的测定。
【 诊断与鉴别诊断 】
通过病史及体格检查可作初步诊断。在正位Ｘ片上，仅有一个侧凸为功能性侧凸。如有椎体楔形变，在原发弧度的上、下方出现代偿弧度则是结构性侧凸；假如两代偿弧度之和等于原发性弧度，则处于代偿期，否则就是失代偿期。
应与下列疾病作鉴别。
1. 先天性脊柱侧凸，如先天性半椎体、楔形椎体。
2. 后天性侧凸。
（1） 姿态性脊柱侧凸。
（2） 神经源性脊柱侧凸。
（3） 胸源性脊柱侧凸。
（4） 瘢痕性脊柱侧凸。
（5） 代偿性脊柱侧凸。
3. 脊椎肿瘤，结核，类风湿性关节炎疾病。
【 治疗原则 】
1. 保持正确姿势，加强腰背肌、腹肌、髂肌、肩胛肌的锻炼。
2. 穿戴支架。
3. 手术治疗：如畸形进一步发展，有持续性疼痛，脊柱容易疲劳和不稳定者，可考虑手术治疗，常用Harrington等内固定装置以矫正畸形，稳定脊柱。
【 疗效标准 】
脊柱侧凸得到部份矫正，症状缓解，病情无进一步发展。
骨与关节感染
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历采集。
2. 病历采集的内容应包括⑴全身情况：发热的性质、程度、诱因及有否寒战。⑵局部表现：患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置，是否有关节脱位。
【 体格检查 】
局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。
【 辅助检查 】
1. 化验：白细胞计数明显增高，血培养常呈阳性。
2. Ｘ线检查：早期可见关节肿胀，并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏，并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或骨性强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。
3. 关节穿刺：关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混浊状，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。
【 诊断标准 】
1. 全身症状：急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。
2. 局部表现：受累关节剧痛，并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。
早期根据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、血培养、Ｘ线检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。
【 治疗原则 】
早期诊断，及时正确处理。
1. 全身治疗：全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。
2. 局部治疗：
（1） 固定：急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢，有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形，避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时，应固定患肢于功能位。
（2） 关节穿刺、冲洗：先吸出关节内渗出液，然后以生理盐水冲洗，再注入抗生素。一般每天冲洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。
（3） 关节切开引流术：经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓，则及时切开引流。切开关节后，去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液清晰，然后注入抗生素，缝合伤口；关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。
3. 恢复期治疗：
（1） 功能锻炼：一旦局部炎症消退，则应及时行主动肌肉收缩锻炼，如无不良反应，可开始进行自动关节运动（先行非负重锻炼）。
（2） 牵引：关节已出现畸形者，应以牵引法逐步纠正，而不宜使用强力手法纠正。
（3） 后遗症治疗：关节强直于功能位而无疼痛者，可不行手术治疗，但部分病例按患者职业或生活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者，可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位，部分可采用关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或需长时间站立工作者，可行关节融合术，根据病情也可选用人工关节置换术。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：发病四周内症状消失，关节活动正常，化验及关节穿刺检查结果均正常，Ｘ线片显示关节间隙正常，关节面光滑，软骨下骨质无破坏，并经连续观察一年，症状无复发。
2. 好转：全身及局部症状好转、稳定，化验及关节穿刺检查结果均正常，关节僵硬，畸形或强直，偶有复发，Ｘ线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质破坏。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院，但要定期随诊。

急性化脓性骨髓炎
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历。
2. 病史的采集应包括：
（1） 全身表现：本病以儿童多见，通常起病急，全身中毒症状重，驰张热常达到39°至 40°，脉快、乏力、纳差，可有寒战，严重者呈败血症表现。追溯病史，有的曾有感染灶。
（2） 局部症状：胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。
（3） 有无并发症、治疗经过和治疗反应。
【 体格检查 】
胫骨和股骨是本病最常发生的部位，肱骨、桡骨次之。早期患部疼痛、肿胀和压痛，至四天后骨膜下脓肿形成，皮温明显升高，肿胀明显，皮肤潮红、水肿，邻近关节可出现反应性积液，随着脓肿穿破骨膜进入软组织、疼痛减轻而压痛加重，可有波动。若脓肿穿破皮肤，肿痛减轻而伤口难愈。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。
【 辅助检查 】
1. 化验：血白细胞总数及中性粒细胞等值增高，常有贫血，血沉增快，脓液培养及血培养均为阳性。
2. Ｘ线平片：早期骨质无明显改变、起病两周后可见骨质小斑片状改变，随后出现骨膜反应及层状新骨形成，骨坏死的密度高于正常骨影。
3. 骨显像诊断：99m锝─亚甲基二磷酸盐常用作骨显像剂，其扫描阳性可作为早期骨髓炎的重要诊断依据。
4. 骨穿刺：骨穿刺抽得脓液、混浊液、血性液体而涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。
【 诊断标准 】
1. 临床上如患儿出现高热等全身中毒症状较严重，而又伴有肢体疼痛，肿胀及深压痛时，应考虑到本病的可能性，结合化验、骨穿刺及骨显像诊断，一般可明确诊断。近年CT与放射性核素检查相结合，对早期诊断极有价值。若等待典型Ｘ线征像或细菌培养阳性则己延误诊断与治疗。
2. 对于诊断不明确的、而又高度怀疑者应与下列疾病进行鉴别：
（1） 软组织炎症。
（2） 急性化脓性关节炎。
（3） 风湿性关节炎。
（4） 恶性肿瘤。
【 治疗原则 】
早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。
1. 抗生素应用：抗生素应早期、大剂量，联合使用，直到全身表现，局部症状消失，血象正常，再使用一周。
2. 全身治疗：静脉输液以纠正脱水和维持水电解质平衡，预防和纠正酸中毒；注意营养补充，必要时等量多次输注新鲜血等。
3. 局部治疗：
（1） 患肢制动：早期以夹板或石膏外固定，亦可用牵引制动患肢，有助于减少炎症扩散、减轻肌肉疼痛、防止肢体畸形或病理性骨折，应注意保持功能体位。
（2） 切开引流术：若早期大剂量抗生素不能控制症状，则应及早施行手术，切开后先清除组织和骨膜下脓肿、而后在患部骨质上钻孔数个或行开窗式引流，切口一层缝合。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：经过早期药物治疗，及时适当的局部处理和支持疗法，发病四周内炎症消退，症状消失，Ｘ线片及骨显象均正常、病变吸收。
2. 好转：早期药物治疗未彻底，全身及局部症状明显好转、稳定。病变未完全吸收，病灶未彻底根除、常易复发、转为慢性骨髓炎。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈者可出院。病情好转者，而相对稳定者可出院并定期随诊，若病情不稳定并有恶化趋势者则不能出院。
慢性化脓性骨髓炎
【 病史采集 】
1. 一般有急性血源性骨髓炎或开放性骨折的病史。
2. 全身表现：病人多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现。
3. 局部症状：常可见患肢肌肉萎缩、邻近关节僵硬、肢体增粗变形、不规则，可有过长、过短、弯曲等畸形。局部皮肤色素沉着、肤色稍黑，皮肤薄而易破，破后形成溃疡，愈合缓慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“贴骨疤痕”。病变部位常可发现窦道口，窦道口常有肉芽组织增生。
【 体格检查 】
常可见患肢肌肉萎缩、邻近关节僵硬、肢体增粗变形、不规则，可有过长、过短、弯曲等畸形。局部皮肤色素沉着、肤色稍黑，皮肤薄而易破，破后形成溃疡，愈合缓慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“贴骨疤痕”。病变部位常可发现窦道口，窦道口常有肉芽组织增生。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线平片：显示病变的范围和性质，骨质增生，增厚，硬化，骨髓腔变形和大小不等的死骨。
2. 窦道造影：应用造影剂行窦道造影，可辨认窦道与骨腔及死骨的关系。
3. CT检查：可显示出脓腔与小型死骨。
4. 红外线热扫描：可显示病变部位为高温区。
【 诊断标准 】
1. 根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄Ｘ线片可以证实有无死骨及附近包壳生长情况。
2. 对怀疑慢性骨髓炎者，应与下列疾病进行鉴别：⑴骨结核；⑵骨肿瘤。
【 治疗原则 】
1. 改善全身状况、提高机体抵抗力。
2. 抗生素的应用。
3. 病灶的处理，包括死骨的摘除，死腔的封闭以及有效的引流。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：慢性化脓性骨髓炎治疗后，经过长时间的观察、全身及局部症状消失、一般状况改善，窦道愈合、连续Ｘ线照片检查，病变骨结构逐渐规则、无骨破坏。骨硬化、骨皮质肥厚及骨髓腔狭窄等表现趋向稳定。在长期观察中可确定２年治愈、５年治愈，10年治愈等。
2. 好转：经治疗后，炎症己被控制，全身及局部症状消失，病灶相对静止、稳定，骨破坏及骨质增生停止，窦道闭合，但原有骨病灶仍然存在，在３～６个月内无任何感染症状和体征。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。


骨与关节结核
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历。
2. 病史采集的内容应包括：
（1） 病史：常有肺结核病史和结核接触史，好发于儿童和青年，一般为慢性进行性的病程。
（2） 全身表现：同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变，包括发热（常为低热）、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。
（3） 局部表现：患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【 体格检查 】
患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：贫血、血沉增快；脓液结核菌培养阳性。结核菌素试验阳性，该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。
2. Ｘ线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，能确定病变的部位和程度，对早期诊断和指导治疗都有重要价值。
3. CT检查：对于脊柱结核、CT较一般的Ｘ线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。
4. 病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。
【 诊断标准 】
1. 具有结核病史或结核接触史，全身有结核毒性症状，于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、Ｘ线检查、CT检查及病理检查，一般可作出明确诊断。
2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断：
（1） 类风湿性关节炎。
（2） 化脓性关节炎。
（3） 化脓性骨髓炎。
（4） 骨肿瘤。
（5） 色素性绒毛结节性滑膜炎。
（6） 嗜酸性肉芽肿。
【 治疗原则 】
早期正规抗结核治疗，保护患肢，恢复功能。
1. 活动期需卧床休息、增加营养、提高全身抗病力。
2. 抗结核治疗：应早期、全程、足量、联合用药。常用抗结核药物有异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。
3. 局部治疗：
（1） 固定：应用石膏、支架、牵引和夹板等对患部行超关节的制动，注意置于功能位。
（2） 手术治疗：常用术式为病灶清除术、关节切除及融合术、滑膜切除术和截骨术等。
【 疗效标准 】
1. 治愈：
（1） 全身情况良好，体温正常，食欲好、血沉正常。
（2） 局部无明显症状，无脓肿或窦道。
（3） Ｘ线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或己被吸收。符合上述三项者表示病变己好转。
（4） 起床活动一年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者表示己治愈。
2. 未愈：若治疗后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发、血沉增快，表示病变未治愈。

骨性关节炎
【 病史采集 】
1. 多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。
2. 多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。
3. 呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
【 体格检查 】
关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
【 辅助检查 】
拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。
【 诊断标准 】
根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断。
【 治疗原则 】
目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。
1. 非手术疗法：
（1） 应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射强的松龙类药物。
（2） 适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。
（3） 物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。
2. 手术疗法：
（1） 骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。
（2） 关节己发生畸形者可行截骨术矫治。
（3） 疼痛重、破坏大、畸形严重者，可分别选用关节融合术或人工关节置换术。
【 疗效及出院标准 】
1. 好转：病情基本稳定，关节疼痛缓解，Ｘ线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏，关节活动部分受限或不受限。
2. 未愈：未达到上述标准者。
3. 凡达到好转标准者可出院。

编辑：dream1