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第六节 骨 肿 瘤

骨 瘤
【 病史采集 】
1. 男性多于女性，30～50岁者居多。
2. 好发于颅面骨，颅骨区外骨瘤少见。
【 体格检查 】
多数单发于颅骨，于骨面呈扁圆形隆起，质硬，与皮肤无粘连，生长缓慢，多无症状。若肿瘤突入颅内、眼眶、鼻腔或鼻窦内，可引起相应的压迫症状。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查：呈园形、半球形或凸透镜状的骨性突起，边缘光滑，基底宽，呈波浪状与骨板相接。
2. 血、尿常规，出、凝血时间，肝功能、肾功能，血钙、血磷，血碱性磷酸酶，血酸性磷酸酶均无明显异常。
【 诊断标准 】
根据临床表现、体格检查及Ｘ线片所见可作出诊断
【 治疗原则 】
1. 无症状者，可不作处理。
2．有压迫症状或影响面容者，可手术切除。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院。

骨软骨瘤
【 病史采集 】
1. 青少年发病，10岁左右居多，男多于女。
2. 肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。
3. 肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。
4. 症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。
5. 有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。
【 体格检查 】
肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。
2. 病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。
3. 血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。
【 诊断标准 】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。
2. 单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 体积小，无症状者可不予治疗。
2. 较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。于软骨膜和骨膜外完整地切除肿瘤。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院。

软 骨 瘤
【 病史采集 】
1. 多发于20～30岁成年人，好发于掌指骨。
2. 单发者较多发型为多，中心型比边缘型为多。
3. 症状以无痛肿块居多，手指某节局部变粗；少数有酸痛，有时可发生病理性骨折。
4. 部分病例可发生恶变，主要表现为肿瘤生长加快，皮肤光亮、皮温增高、表浅血管充盈。
【 体格检查 】
肿瘤所在部位，有无压痛，外型变化的情况，是否影响局部功能，表皮有无血管充盈，皮肤温度有无变化。
【 辅助检查 】
1. Ｘ线照片可见中心型者在髓腔内呈溶骨破坏，皮质变薄而膨胀，无骨膜反应，溶骨区内可见点状钙化影。边缘型者在一侧皮质形成凹型缺损，也可有钙化影。
2. 病理检查：大体标本为硬而有光泽的浅兰色组织；镜下见分叶状透明软骨，软骨细胞均匀，成堆，核大均匀，染色不深，偶见双核。
【 诊断标准 】
根据患者临床表现及Ｘ线照片可作出诊断。
【 鉴别诊断 】
1. 骨干结核。
2. 成骨细胞瘤。
3. 纤维异样增殖症。
4. 骨巨细胞瘤。
5. 骨囊肿。
【 治疗原则 】
1. 手部内生软骨瘤，少见复发或恶变，可行手术刮除和植骨。
2. 长骨干的软骨瘤，有复发和恶变的可能，需彻底切除同时植骨，或切除瘤骨段，为恢复功能可行大块植骨或人造假体置换术。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院。
孤立性骨囊肿
【 病史采集 】
1. 男多于女，10～15岁儿童最多。
2. 发病部位以长骨干骺端多见，如股骨上段，肱骨上段等。
3. 常为单发，随着骨骺生长，囊肿可移向骨干中部。
4. 多数无明显症状，有时因痛或肢体局部肥厚而就诊。近半数因病理性骨折入院治疗。
【 体格检查 】
有时可见肢体局部较正常肥厚，发生于下肢者可有跛行，若合并病理性骨折可见患肢功能障碍。

【 辅助检查 】
1. Ｘ线检查：在干骺端有椭园形溶骨区；中心位，周围皮质均匀变薄且膨胀。溶骨区内呈单房或多房阴影，边缘清晰，无骨膜反应。
2. 核医学骨显像有一定价值。
3. 病理检查：囊肿有包膜，内含浆液。镜下见包膜为结缔组织结构，有丰富的血管。
【 鉴别诊断 】
1. 纤维异样增殖症。
2. 骨巨细胞瘤。
【 诊断标准 】
根据患者临床表现及Ｘ线照片作出诊断，确诊需作病理检查。
【 治疗原则 】
1. 手术切除植骨加坚强内固定，使病人早期活动。但有一定的复发率。
2. 应用氢化可的松局部注射。
3. 局部切开引流。
【 出院标准 】
手术者，术后拆线可出院；如局部注射或引流者，Ｘ线照片见囊肿消失可出院。

纤维异样增殖症
【 病史采集 】
1. 青少年发病，女性居多。
2. 症状不明显，到成人或老年时才被发现。
3. 可分为三类型：
（1）单发性：病变单发于一个骨，最常见的部位是肋骨、上颌骨，其次是长管状骨。
（2）多发性：病变侵犯多数骨骼，常偏一侧肢体，双侧患病时也不对称。发病部位以股骨、胫骨、髂骨为主，掌、跖骨次之，躯干以肋骨居多，颅面骨同时受累者不少见。
（3）合并内分泌紊乱（Albright综合征）：病变与多发性相同。绝大部分为女性。出生后可见片状黄棕色皮肤色素斑，不隆起，散在于腰部臀部及大腿等处，于３～４个月即可有***出血现象。儿童期有其它性早熟症状。此类型最少见。
【 体格检查 】
畸形是最主要的症状，颅面骨受累时面额发育不对称，逐渐加重，可形成肿块，有时可引起眼球突出、鼻阻塞等压迫症状；肋骨和脊椎受累时，可见胸廓不对称，局限性突起，脊柱侧凸等畸形。偶可出现脊髓神经受压迫症状；四肢骨受累时，骨干可有膨胀弯曲，以下肢为甚，可有髋内翻，膝内、外翻等畸形。由于骨骼弯曲和骨骺早期融合，患肢缩短；肢端受累时，掌、跖骨膨胀、局部隆起。多发性病人的身材矮小。约2/3病人合并病理性骨折，近半数病人有多次骨折。有时骨折是首次发现疾病的症状。骨折多层裂纹、移位少，但可加重畸形。如无合并骨折患者多无明显疼痛。
【 辅助检查 】
1. 血清钙、磷检查无异常，约1/3病人血清碱性磷酸酶增高。
2. Ｘ线检查：受累骨骼膨胀变粗，皮层变薄，髓腔扩大呈磨沙玻璃状，有时伴有囊状阴影。无骨膜反应。颅骨受累时，颅底骨质致密，枕、颞骨变形，呈致密和溶骨相混的阴影。
3. 病理检查：病变为灰白色干脆组织，橡皮硬度，截面似砂砾样感。镜下见纤维组织增生，为成纤维细胞和它产生的胶原纤维。后者呈束状或漩涡状。其内有新生骨小梁。骨细胞量多，纤维呈交错状，外缘无成骨细胞包绕。
【 诊断标准 】
根据患者临床表现及Ｘ线照片可作出诊断，确诊需行病理检查。
【 鉴别诊断 】
1. 单发者需同骨囊肿、软骨瘤相鉴别。
2. 多发者需同神经纤维瘤相鉴别。
【 治疗原则 】
目前无特效疗法。单发者可行截除术（肋骨）或刮除植骨术（股骨、胫骨等）。病理性骨折时，可用夹板、石膏或牵引固定，也可用刮除植骨加内固定方法。畸形严重者可行截骨矫正，术中同时刮除病变组织，并植骨填充。注意本病不适于Ｘ线放射治疗，且有引起恶变的可能。
【 出院标准 】
手术后拆线可出院，但应予外固定（长骨），定期门诊随访。

编辑：dream1