于挺敏教授：睡眠性头痛2例报告及文献复习

睡眠性头痛（hypnic headache）是一种少见的原发性头痛，迄今国外文献报道约90余例，国内尚无此病报道，其发病机制至今尚不明确。多见于老年人，男女比例2：3，以睡眠中或睡醒后出现头痛，不伴三叉神经—自主神经症状为特点。我们在2006～2007年明确诊治2例睡眠性头痛患者。

病例1

患者，女，47岁，睡眠中出现头痛3年，每晚首次头痛常发生在凌晨1时左右(22时入睡)，醒后疼痛持续20分钟至1小时缓解，入睡后可再次发生疼痛，最多每晚发生5次，日间睡眠时也可出现头痛。头痛表现为全头部胀痛、跳痛，左侧顶部为著，严重时伴轻度恶心，无呕吐及三叉神经-自主神经症状，疼痛缓解后无明显不适，疼痛发作时测血压120～130/70～80mmHg，平卧和站立对头痛程度无影响。自行口服“克感敏”可暂时缓解头痛。（克感敏成分：对乙酰氨基酚、氨基比林、咖啡因、马来酸氨基那敏）。既往：自3岁时出现胸廓畸形；慢性支气管炎病史5年。

查体：血压120/80mmHg，胸4～11脊椎严重后凸，鸡胸。神经系统查体：双下肢肌力4级，双侧Babinski征（+），余无明显阳性体征。

辅助检查：头部CT未见异常；动态脑电图正常；其他常规生化检查无明显异常。

诊断为睡眠性头痛，给予盐酸氟桂利嗪 5mg 日1次，睡前口服，治疗3日后，头痛持续时间及程度明显减轻，5日后，未再发生头痛，继续应用盐酸氟桂利嗪1个月后停药。停药5个月后再次出现睡眠中头痛，每晚最多发生6次，头痛程度如前。再次应用盐酸氟桂利嗪，用药1周仍无明显效果，并先后口服吲哚美辛3日（25mg 3/日），头痛无缓解，出现胃部不适而停药。睡前饮用咖啡，但患者出现心悸症状而不能耐受。2个月后因慢性支气管炎急性发作而住院，睡眠中仍常因头痛而醒，在头痛发作时和发作后血气分析各项指标均在正常范围内。后因肺部疾病严重影响睡眠（约1周），头痛逐渐缓解。随着肺部疾病的好转，睡眠恢复如常，但未再出现头痛。现随访中。

病例2

患者，男，50岁，5年前开始睡眠中出现头痛，表现为每晚熟睡中出现后枕部剧烈胀痛而醒，醒后活动10分钟左右疼痛缓解。复又入睡后可再次出现疼痛，每晚最多出现6~7次，白天睡眠中也可出现头痛。自述疼痛程度与睡眠深浅有关，睡眠越深疼痛越重，且醒后持续时间越长。头痛发作时无恶心、呕吐，无其他伴随症状，血压在正常范围，头痛程度与体位无关。自行口服多种止痛药物，均无明显效果。

既往：7年前右额部被钢管砸伤，当时无意识障碍，未行外科手术治疗，头部CT示颅内无异常，遗留右眼失明，无其他不适。

查体：血压120/80mmHg，右眼直接对光反射、左眼间接对光反射消失，余无明显阳性体征。

辅助检查：头部CT未见异常。

临床诊断：睡眠性头痛。应用盐酸氟桂利嗪10日，睡眠中头痛次数减少，但头痛程度改善不明显，故加用吲哚美辛，治疗3日后，每晚发生1～2次轻度头痛，醒后持续3-5分钟左右头痛即可缓解，治疗6日后未再出现头痛。现已随访近3个月，发生7-8次头痛，程度较轻，无明显诱因。

讨论

睡眠性头痛最早于1988年被Raskin所报道，后因其发病的时间特点（夜间固定时间发作）又称为顺时头痛或定时头痛。病人在夜间熟睡中因头痛而醒，醒后一段时间头痛可自行缓解，再次入睡还可发生头痛。国际头痛协会的头痛分类第二版（2004）增加了睡眠性头痛，但其发病机制还不清楚。

睡眠性头痛常在中年以后发病，年长者居多，平均年龄62岁，男女比例约2：3。首次头痛发作多在入睡后2-4小时之间，少数病人白天睡眠时也可出现头痛。疼痛呈弥漫性或局限于额颞部或后头部，多为双侧，也可单侧，多数为中度或重度疼痛。疼痛性质多为钝痛，也可为搏动性或针刺样，可伴恶心，但无呕吐，无或少有畏光、畏声、流泪及眼睑下垂等症状。一次发作持续15分钟至3小时，发作频率从每周1次至每晚6次。头痛发作十分规律，每次发作的时间几乎固定不变。多导睡眠描记发现头痛多在快动眼睡眠出现，也可以在非快动眼睡眠时发作。本文报道的2例患者，其头痛特点（见表1）符合国际头痛协会2004年制定的睡眠性头痛的诊断标准，诊断成立。

病例1患者神经系统查体：双下肢肌力4级，双侧Babinski征（+），考虑为脊柱畸形造成的脊髓压迫所致，与睡眠性头痛无关。病例2患者在睡眠性头痛发病前2年，有头外伤病史，需与脑外伤后头痛鉴别，脑外伤后头痛多在严重的颅脑损伤后出现，常伴头昏、注意力集中困难、神经过敏、人格改变、失眠等，辅助检查可能存在脑挫裂伤、颅内血肿等改变。该患头外伤当时无意识障碍，头部CT无异常，外伤后2年内无头痛、无其他不适，头痛仅发生在睡眠中，故考虑患者头痛与外伤无直接关系，头外伤可能是该患睡眠性头痛发生的诱因。在对该病发病机制的探讨中，有人认为与夜间动脉压升高有关，还有人认为可能与颅内压升高有关，即平卧加重，直立减轻。本文2例患者头痛发生时血压均在正常范围，且与体位无关，不支持上述两种推测。另外，病例1患者虽有肺部疾病，但头痛发作时及发作后血气分析正常，故考虑其头痛发作与血中CO2,O2分压无关。

此病的预防性药物最主要最有效的是锂盐，是多数文献推荐的首选药物，锂盐一方面可以增加机体对色氨酸的吸收，同时促进色氨酸转化为5-HT，这两种物质均是合成褪黑素的前体物质。另一方面锂盐可以选择性地聚积到下丘脑，增强和稳定5-HT在中枢神经的传递，改变昼夜节律，缓冲快动眼睡眠。锂盐的副作用有震颤、多尿、恶心、腹泻和步态不稳，这些副作用是剂量依赖性的，血中浓度过高还可出现肌阵挛、构音障碍、低血压、肾功能不全、甲状腺功能减退等。我们无条件监测锂的血浆药物浓度，并向患者介绍锂剂可能出现的副作用后，2例患者均拒绝应用该药。故应用疗效与其相似的氟桂利嗪。氟桂利嗪是钙离子拮抗剂，可以调节脑血管的紧张度及舒缩功能，此外，还可以影响睡眠周期：增加总的睡眠时间和缩短入睡时间，氟桂利嗪可能通过以上机制发挥作用。第1例患者第一次用药后5天，头痛即消失，效果显著，共持续约3个月未出现头痛。第2例患者应用氟桂利嗪后，效果一般，加用吲哚美辛后，取得显著的疗效。

病例1患者第一次应用氟桂利嗪后头痛消失，但3个月后头痛再次发生后，应用氟桂利嗪未能达到满意的效果，患者因睡眠不佳一段时间后（约1周），头痛缓解。我们考虑有两种可能：1.患者在睡眠不良时，头痛发作减少或减轻，提示我们是否可以试用限制睡眠的方法治疗睡眠性头痛。2.该患在睡眠恢复如常后，头痛也未再发生（未用任何药物），因此，不能排除自行缓解的可能，推测睡眠性头痛可能存在缓解-复发病程，但需继续长期随访观察。

1998年美国梅约医学中心头痛门诊所调查的该病患病率为0.07%，2003年Evers等报道睡眠性头痛占门诊头痛病人的0.1%。我国人口众多，此病患病人数可能也不少，但迄今国内尚无此病报道，可能是我们对其认识不够，有待于进一步增加对其了解。在今后的研究中要对睡眠性头痛病人进行多导睡眠描记，探讨头痛发作的规律；监测体内褪黑素水平的变化，揭示神经内分泌改变与头痛发生的关系；进行功能影像学检查，寻找睡眠性头痛激活及扩散的相关结构异常；治疗中进行对照实验观察，鉴别各种治疗方法的可靠性。

于挺敏教授：睡眠性头痛2例报告及文献复习

编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员

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