7月活动：彭英教授答疑结果公布

一、问：

1、在因恶性肿瘤颅内转移而接受全颅放疗的患者，最容易出现的是哪个部位的放射性脑损伤？

2、急性期的放射性脑损伤如何与肿瘤转移灶造成的神经系统损害进行鉴别？

答：

1、目前我们在鼻咽癌(NPC)放射后脑损伤方面具有多经验，已明确NPC放疗后最常见损伤部位为颞叶，至于全脑照射，因放疗的剂量相对较低，通常表现为脑白质脱髓鞘和皮质萎缩，范围较广。

2、放脑与肿瘤颅内转移形成的神经损伤鉴别主要体现在以下方面：(1)颅内转移灶不以照射野为中心，多位于额顶叶，而放脑则多位于颞叶；（2）颅内转移灶可见多个实性结节，而放脑为不规则斑片影或囊性灶；（3）转移瘤可位于脑白质或灰质，而放脑多位于白质，具有有皮质回避的特点；（4）从影像学表现来说，转移灶增强扫描呈明显的块状强化，而放脑损伤增强的强化则可有可无，呈条状增强；（5）肿瘤颅内转移的占位效应相对明显，因此颅内高压症状体征较常见。

二、问：

1、鼻咽癌南方常见，放疗是其最有效的治疗方法。如何才能减少临床上鼻咽癌放疗后的迟发性REP？是应该从减少照射的剂量入手，还是分程照射，或者如何减少对周围正常脑组织的损伤从而进行预防呢？

2、在REP急性期和早期延迟性脑损伤的诊断时，CT和MRI只能显示为非特异性的脑水肿，那在病变尚未典型化前，除了放疗史外，我们怎样更好的与其他导致脑水肿表现的疾病区别？

3、针对REP的增多，对于头颈部肿瘤的放疗，可不可以先根据放射剂量（总剂量和单次剂量）、放射野的选择及病人的基础情况等因素进行一个相关的综合分析，然后根据各因素的影响作用大小，从避免REP的角度制定出一个关于头颈部肿瘤放疗的推荐意见，从而尽最大可能去平衡放疗疗效和避免近期、远期的REP发生这两个方面。

答：

1、在放射治疗中应该如何制订放疗方案以最大限度减轻放射后脑损伤的发生，这个问题可能需要和放疗科医生讨论以优化放疗方案。总体上，放疗时，应正确使用TDF( 时间、剂量、分割) 和GRE( 累积放射效应) ，注意多程照射是产生放射脑损伤的一个重要因素，正确使用TDF 和CRE 是预防放射性脑损伤的关键之一。严格掌握放射治疗适应证；治疗方案及照射野的设计合理，时刻注意控制剂量在脑组织可耐受范围内，尽可能减少正常脑组织受照射的容积和剂量，有条件者可配合使用立体照射、适形照射、近距离组织间照射等技术，最大限度提高肿瘤的照射剂量。最大照射剂量不超过正常组织TD5/5。

2、最主要是原发病的鉴别；放脑有较大囊性改变时，脑水肿表现也比较突出，水肿多位于白质，早期水肿形态多呈指状或爪状，边界欠清，晚期可见脑软化、脑萎缩。而颅内肿瘤引发的水肿以其肿瘤结节影周围水肿带明显，边界较清，占位征显著。

3、你的建议很好，我们认为对于每个患者，应该作以患者基础情况的综合分析，得出其罹患REP的风险度。我们曾进行了染色体畸变率测定作为放射敏感性指标预测REP发生的相关性分析，结果提示染色体畸变率可作为REP发生的预测指标。但这个工作需要和肿瘤科医生、放疗科医生协作，在患者进行放射治疗前进行评估，并根据需要进行放疗方案的调整。

三、问：

1、REP发生过程中，会改变脑组织内的哪些关键酶活性？这些酶在整个发病环节中起了怎样的作用？

2、REP所致的脱髓鞘改变与其他脱髓鞘性疾病（如格林巴利）的发生机制有何异同或联系吗？在REP发病机理的自身免疫反应方面，是否找到了相关的或者特异性的致敏抗原？

3、REP血管损伤的靶点是哪里？患者的血管损伤是如何发挥在REP早期损伤中的启动作用的？

答：

1、REP发生过程中，可能改变脑组织内的一系列酶活性，例如一氧化氮活酶等，同时启动下游反应。

2、目前尚未发现特异性的致敏抗原与REP相关。REP所致脱髓鞘与其他脱髓鞘疾病相比较，二者均可能与特定抗原逃逸免疫识别并诱导宿主免疫耐受所致，但REP可能尚存在放射后血管损伤导致髓鞘脱失，同时射线可直接损伤少突胶质细胞及其前体细胞从而引起脱髓鞘改变。

3、REP血管损伤的靶点主要是内皮细胞。血管损伤通过改变血脑屏障从而启动下游脑损伤。

四、问：

1、REP直接损伤脑神经组织的主要作用靶点是什么？是通过怎样的机制损伤少突角质细胞的？能不能请您讲解一下？

2、REP的自身免疫反应机制是通过怎样的靶点或途径启动的呢？

3、在治疗部分，您强调了脱水剂在急性期REP中的作用，请问在不同时期（急性期，早期迟发性损伤，晚期损伤）的REP的药物使用上有无值得我们注意的偏重点？

4、目前REP的发生率呈现上升趋势的原因，到底因为是在头颈部肿瘤治疗中，过分的依赖照射剂量的增大来追求疗效而产生的恶果，还是因为头颈部肿瘤发病率的提高，导致病人这个基数增大，从而表现为REP的增多呢？我觉得弄清两者是有必要的，毕竟我们作为医生不能只关注放疗的过程，我们关注的是放疗后能不能延长患者的生存期，我们不希望看到越来越多的患者死于REP。

5、射线对脑神经组织的直接损伤方面，目前有没有针对损伤的主要靶细胞-少突胶质细胞的保护或者损伤后的治疗措施呢，国内外有没有相关的研究呢？

答：

1、REP直接损伤脑组织的主要靶点以血管内皮、胶质细胞为主，少突胶质细胞、小胶质细胞均可受累。在少突胶质细胞方面，电离辐射可使0-2A祖细胞增殖能力降低，0-2A祖细胞正常情况下分化为少突胶质细胞；同时照射引起少突胶质细胞凋亡；所以照射一方面导致少突胶质细胞的更新障碍，同时通过凋亡引起细胞损伤，髓鞘细胞生成不能补足其缺失，故形成了脱髓鞘改变。

2、放射引起自身免疫反应的机制尚有待研究进一步阐明。

3、脱水剂的使用中应以症状为指导，在分期上并无侧重点。

4、REP发生率升高的因素，我们考虑与下列几个因素有关，首先，照射剂量的升高是一个因素；其次，随着肿瘤控制率的提高，患者生存期延长，使REP相对明显；另一方面，由于影像诊断技术的提高，REP的诊断率也逐渐升高。

5、临床上针对少突胶质细胞作用机制的研究不多，国内田野等报道依达拉奉可改善放射后少突胶质细胞损伤。

五、问：

1、在脊髓放疗损伤后，脊髓组织内源性修复因子如何启动，并作用于下游因子的呢？

2、作用于同种实验动物同一脊髓节段，为达到同样的生物学效应，适形调强放疗的物理输出量和常规放疗的物理输出量之间如何换算？

3、在脊髓放疗损伤后，脊髓作为晚反应组织，其损伤及自身修复过程启动时间点是否一致？如果不一致，又应该怎样理解呢？

答：我科在放射后脊髓损伤方面的研究较少，上述相关问题有待后续研究探讨。

六、问：

据文献报道，因颈部恶性肿瘤接受颈部放疗的患者可出现颈动脉狭窄，从而造成脑梗塞，请问彭英教授，你们医院发生率是多少？如何预防？

答：

1、近期，我们课题组正对头颈部肿瘤放疗后患者并发颈部血管狭窄做回顾性分析，数据尚在统计中。根据Lam W W　等的文章统计（Cancer. 2001, 92(9): 2357-2363.），头颈部肿瘤放疗后，颈动脉狭窄的发生率为30％－50％。

2、颈动脉狭窄的产生原因，文献报道为放射后损伤血管内皮细胞并激发下游反应，引起管壁增厚，血栓形成，血管狭窄甚至闭塞。预防上，一方面，尽量减少颈部照射剂量，同时防治加重血管狭窄的相关高危因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等。

七、问：

我看在讲座中提到用玻立维治疗,那是不是以后要长期应用下去?

答：

放脑治疗中，波立维在监测凝血功能的情况下，可长期服用。

八、问：

REP早期脑损伤以血管破坏为主，血脑屏障破坏。怎么解释早期放射性脑损伤MRI、CT增强未见强化呢？

答：放射性脑损伤影像学上增强后，部分可呈强化改变，也有部分在早期或程度较轻时无强化。我们的意见是，放射后早期或放脑损伤程度较轻时，血脑屏障破坏程度较轻，因而增强时不呈现强化改变。

九、问：

1、在脑胶质瘤术后行放射治疗后，影像学上肿瘤复发与放射性脑坏死如何鉴别，尤其是在MRI上如何鉴别？

2、肿瘤术后大面积放射性脑坏死如何治疗？这方面有何新进展？

答：

1、前面已述，放脑与颅内肿瘤复发的鉴别：REP有较大囊性变时，占位效应亦明显，临床表现相似。但影像学上（包括MRI）REP病变多位于白质，T1为低密度信号，T2 为高信号，有时可见大的囊性变灰质较少或没有，常伴水肿，水肿多呈指状或爪状，边界不清，晚期见脑软化、脑萎缩。而脑肿瘤多见结节影，周围水肿带明显，占位征显著。

2、针对大面积放脑损伤的治疗，仍以讲座所述的一般标准为主。

十问：

1、放射性中枢神经损伤常发生于接受照射后多长时间、持续时间如何？

2、放射性损伤如何与肿瘤复发/转移造成的神经系统损害进行鉴别？

谢谢！

答：

1、REP依据各种不同症状的发生时间，可分为三期：

a)急性期：常发生于照射后数天至1个月，多表现为头痛、恶心、呕吐、体温升高，甚至表现为精神和意识的改变，局部神经症状的恶化或癫痫。一般可以恢复。

b)早迟发反应期：常发生于照射后1个月至6个月，常表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、食欲不振、兴奋性增高、学习记忆力减退等，也可表现为一过性、自限性的疲劳感或局部神经症状的恶化。

c)晚迟发反应期：常发生于照射6个月后，根据病变的范围可分为局限性脑坏死和弥漫性脑白质损伤；局限性脑坏死其症状和体征取决于照射部位，常表现为一侧运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、意识障碍和精神异常等；弥漫性脑白质损伤可出现精神症状，包括人格改变、记忆力减退、精神错乱、注意力降低、学习困难、明显痴呆等，严重可致死。损伤持续时间根据个体因人而异，早期损伤经过适当的治疗可以得到逆转；迟发型损伤一旦发生，一般产生不可逆病理改变。

2、该问题以上有解答。

十一、问：

患者68岁,老年男性,周围型肺癌根治术后10个月发现颅内和颈部多发转移灶,给予再次化疗和放射治疗,颅内肿瘤消失,颈部淋巴结明显缩小,并出院。一年后患者以智能障碍和癫痫发作来院就诊，神志浅昏迷至昏睡状态。复查头颅MRI见白质变性，多发腔隙性脑梗塞，转移瘤不能除外。

该病人经过皮质醇和抗癫痫治疗后好转出院。但在治疗前我们好迷茫。

请彭教授指导如何区分放射性脑损害和转移瘤导致的癫痫，尤其是在头MRI上，并请彭教授指导对这一例病人的治疗，谢谢！

答：

仅从症状上较难鉴别癫痫的原因，放射后脑损伤与转移瘤均可引起癫痫发作。但从影像学上应可以鉴别转移瘤或放射后脑损伤，根据病灶的性质诊断癫痫发作的原因，并根据诊断作相应处理，即如考虑为放射后脑损伤，则给予改善损伤治疗；如为肿瘤复发转移，则按照转移瘤进行相应处理。

十二、问：

1、学习了彭教授的课件有注意到在鼻咽癌放射治疗后引起的临床症状中的首发症状和常见症状中都是球麻痹症状，说明最易损伤脑干，这样平时放射治疗时应该如何注意，避免损伤最小化？请教一下，谢谢！

2、针对放射性脊髓损伤，平时提到就是注意防护，预防为主，针对积极治疗，是否有好的建议和方法，谢谢彭教授能够指导！

答：

1、包括球麻痹在内的一系列脑干损伤临床症状在放脑中是很常见的。前面的问题已经讲过采用放射治疗手段时，应正确使用TDF( 时间、剂量、分割) 和GRE( 累积放射效应) ，注意多程照射是产生本病的一个重要因素，正确使用TDF 和CRE 是预防本病的关键之一。严格掌握放射治疗适应证；治疗方案及照射野的设计应合理，及时缩野，时刻注意控制剂量在脑组织可耐受范围内，尽可能减少正常脑组织受照射的容积和剂量，有条件者可配合使用立体照射、适形照射、近距离组织间照射等技术，最大限度提高肿瘤的照射剂量。

2、预防的关键在于合理的射野，射野要根据CT或MRI，避免重复放射，采用治疗计划系统(TPS)及模拟定位机定位，尽量缩小照射体积，减少脑、脊髓受照面积，并避免高剂量热点形成，有条件可采用适形调强技术，减少正常组织不必要的照射，减少放射性脑脊髓损伤的发生率。

十三、问：

治疗中用了玻立维,那放射性脑病有无长期抗血小板聚集治疗需要？还有就是激素需要用多长时间谢谢彭教授！

答：

1、放脑治疗中，波立维应长期服用，主要是针对照射引发的脑血管损伤治疗，与脑卒中治疗中波立维使用的原则相当。

2、放脑患者激素的应用中，治疗周期需根据患者症状调整，通常静脉使用2－3周，后期可根据需要减量维持。多数的情况下，我们首先给予甲基强的松龙120mg, ivdrip, qd x 4-6d, 减至根据症状改善决定减至60mg/d，数天后再减为40mg/d,然后改为口服强的松，根据症状决定减量速度以及后续的口服维持剂量。

十四、问：

学习您的课件，了解到放射治疗后可以造成颈内动脉和椎动脉的局限性狭窄，课件中提到做支架手术可以起到很好的效果，但是如果继续放疗后附近的血管是否还会出现新的狭窄处，怎么防止或者减少对血管的损伤，以及在治疗过程中应该注意什么问题？感谢指导！

答：

通常放射后血管狭窄发生于放疗后5年左右，所以支架植入术治疗放射后血管狭窄多为原发肿瘤的放射疗程已结束，不必再行放疗，当然，除外肿瘤复发需再进行放射治疗的患者，不过我们考虑类似的患者应该不多。

预防上，一方面，尽量减少颈部照射剂量，同时防治加重血管狭窄的相关高危因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等。

十五、问：

我有一个朋友的亲戚，得了脑部肿瘤，在放疗过程中（具体照射剂量不详），约七天后反复出现癫痫发作，（全面强直-阵挛性发作）。我想请问一下，这种情况与放射损伤有关吗？另外这种患者选用哪种抗癫痫药呢？（他十多天后又反复发作了几次。）谢谢！！

答：

放疗过程中可因脑损伤出现癫痫，但你朋友的情况不能排除脑肿瘤本身所致。抗痫治疗可采用卡马西平。

十六、问：

早期脑损伤以血管破坏为主，血脑屏障破坏。怎么解释早期放射性脑损伤做MRI、CT增强未见强化呢？

答：

本题与题8重复。

十七、问：

1、如何防止REP的发生，可否有个体化的放疗方案，如治疗前测定肿瘤的放射敏感性及正常组织（特别是血管组织或脑组织）的放射敏感性有无差别，可用最适当的剂量照射。同时应给与怎样的治疗防止血管狭窄的发生？

2、为什么REP损伤少突胶质细胞，其靶点及机制是什么？现有药物防治没有？谢谢！

答：

1、如前第２题所述，对于每个患者如能根据个体基础制订放疗方案可减少脑损伤的发生。我们曾进行了染色体畸变率测定作为放射敏感性指标预测REP发生的相关性分析，结果提示染色体畸变率可作为REP发生的预测指标。但这个工作需要和肿瘤科医生、放疗科医生协作，在患者进行放射治疗前进行评估，并根据需要进行放射治疗方案的调整。血管狭窄预防见上述。

2、少突胶质细胞相关问题如上述。

十八、问：

前面也有战友提到，就是颅内恶性肿瘤或转移瘤伽玛刀照射后肿瘤复发和放射性脑坏死的鉴别诊断问题。文献报道磁共振的波谱可以鉴别，我们做过几例，有一些还是难以确诊，请教影像的老师，建议做灌注。彭教授能否比较系统的讲一下二者（肿瘤复发和放射性脑坏死）的鉴别诊断，谢谢！

答：放射性脑损伤的鉴别诊断：

1、对于原发颅内肿瘤的复发， MRI冠状位扫描有助于鉴别，肿瘤复发多伴有颅底骨破坏、颅底上下肿瘤的连续性，在复发灶周围少见水肿；而放射性脑损伤早期出现脑水肿，病情发展缓慢。PET和MRS也可鉴别。

2、与恶性肿瘤颅内转移鉴别，脑转移瘤可发生于任何年龄，但以40岁以上好发，绝大多数脑转移瘤都有颅外肿瘤病史，但鼻咽癌颅内转移罕见，病情进展快，增强CT或增强MRI可鉴别。

十九、问：

1、高压氧在放射性脑病的作用？我科用高压氧治疗放射性脑病患者有一定的疗效。

2、激素是治疗放射性损伤的必备药物，你是怎么看待激素在放射性中枢损伤的应用？有些病人停用激素后症状反复，激素的使用有什么要注意的？

3、波立维在放射性中枢损伤的用法？停药指征？

4、有些脑瘤比如生殖细胞瘤、髓母细胞瘤需要照射脊髓，请问脊髓放射性损伤的发生时间是否与放射性脑病一致？治疗上有什么异同？

5、幻灯片中提供的放射后出现血管狭窄与其他病理条件下所致的椎基底动脉狭窄（比如部分椎基底供血不足）如何鉴别？

答：

1、我们查阅文献，高压氧治疗放射性脑病的可能机制如下：

a)在高压氧条件下，血中氧的溶解量显著增加，氧的有效弥散半径加大，弥散深度和广度增加，明显改善了放射损伤组织的微循环和血流流变性。

b)在高压氧状态下，可促进新生血管生成，加速侧支循环的建立，从而改善组织的缺血、缺氧状态，促进组织修复

c)高压氧可使血管收缩，降低血管通透性，可有助于消除局部肿胀。

d)最近的研究显示: 高压氧治疗能促进轴索的侧枝生成，建立新的轴突联系，从而促进放射性脑损伤修复。

2、合理使用激素可有效改善放脑的临床症状，停用激素后部分患者症状反复。激素使用过程中要注意逐渐减量，根据患者症状决定减量速度及维持时间，结合患者基础情况进行综合治疗。

3、波立维能有效拮抗血小板聚集，改善微循环，可长期使用， 75mg/d。

4、放疗后引发的脊髓损伤发生时间与个体接受照射的不同分割以及累计剂量、解剖节段、照射范围有关，亦与个体敏感性有关，一般潜伏期根据损伤程度不同在3月到32月之间。其治疗原则除了并发症的处理相异之外，与放脑治疗基本一致。

5、主要以病史,即是否接受放射治疗作为主要参考。

二十、问：

我是基层医院的医生, 放射性脑病的激素疗程是什么样的?

答： 见上述问题。

二十一、问：

1、在你的幻灯中提到“亦可在非照射部位出现放射性脑损伤病灶”，请问此时如何与进行性多灶性白质脑病（PML）想鉴别，在您接诊的患者中是否有此类病例？

2、在放射性脑病的治疗方面有无循证医学证据或指南及专家共识推荐？

3、在运用激素治疗REP方面，有无可供参考的运用方案？运用激素治疗REP的适应征、剂量、疗程、停用指征分别是什么？

答：

1、PML是一种比较罕见的中枢神经白质发生弥漫性多灶性髓鞘变性疾病，通常继发于有免疫缺陷的病人，脑组织活检为确诊该病的唯一手段。临床上该类患者不多，但通过病史及影像学检查不难与REP鉴别。

2、关于REP的治疗方面临床研究不少，大都为Ⅰ-Ⅱ级循证医学依据。目前尚未有公认的治疗指南。

3、答案同题21。

编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员

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