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目前有很多关于AD发病机制的假说，但现在被接受的是Αβ级联反应假说、即Αβ42产生过多、而降解减少，致Αβ42总量增加、并形成可溶性稳定的寡聚体，影响谷氨酸后突触神经元的突触功能，即影响突触可塑性为始动因素。
8月活动：吴海琴教授答疑结果公布
41:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友qunqunzhige，我想请教个问题：
1，脑出血患者，病后多长时间应用阿司匹林患者受益最大？
2，脑出血患者，痊愈后如果应用阿司匹林，剂量多大收益最大？
谢谢！
答：脑出血患者，不建议用阿司匹林，以免再次出血。
42:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友venusljx，我想请教一个问题：
有些专家认为进展性脑梗死应该给予低分子肝素抗凝，而美国的指南无此推荐，请问您如何评价？
答：根据个人经验，在治疗进展性脑卒中时，应用低分子肝素4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d，可以取得良好的效果。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。
43:问：您好，我们在用阿司匹林和一些活血化瘀的中药治疗脑梗塞病人中，有些会在治疗过程中又继发出血，这样在和病人家属解释时出现尴尬局面，治疗也出现尴尬局面。请问有没有什么标准“什么样的脑梗塞病人容易并发出血”？并发出血后的治疗及预后。谢谢
答： (1) 脑栓塞、梗死面积及溶栓治疗与脑出血的发生密切相关,大面积梗死及心房颤动所致的栓塞是其中的最强危险因素。另外高血糖或糖尿病史、基础血压升高、慢性心力衰竭亦是出血性脑梗死发生的危险因素，治疗前需与家属进行良好的沟通，告之病情可能的发展情况；(2) 应慎重选择溶栓、抗凝治疗,对大面积脑梗死患者,2 周内慎用脑血管扩张剂; (3) 对临床病情突然加重或持续不缓解的脑梗死患者,应复查CT ,早期发现出血 ,及时调整治疗方案。
44:问：吴教授您好！我是一名骨科医生，在二军大上学，老家陕西乾县的！前几天我妈检查身体无意之中，CT提示基底节多发腔隙性脑梗塞，无神经症状，就是有时头痛头晕，前几年CT无异常，请问如何预防病情加重，以后需注意什么！谢谢，肠胃不好 能吃肠溶阿司匹林吗！？？？我妈长期一个人独居好像有点抑郁症！
答：寻找脑血管病的危险因素比较重要，如检查发现糖尿病，要正规治疗；高血压要控制血压；血脂高，要改善生活方式或口服药物；可选择肠溶阿司匹林饭后服用，不能耐受则换用其他抗血小板药物。至于您母亲是否有抑郁症，应该找精神心理科医生诊断治疗，因为抑郁症对脑血管病的恢复不利。
45:问：问：吴海琴教授，您好！我是丁香园网友肖月，我想请教您几个问题：
1、关于溶栓治疗，好象最新研究是4。5小时，而非3小时，这些溶栓时间窗是怎么来的呢？能给讲讲么？还有溶栓药物基层医院甚至好些三甲医院都在用尿激酶，而非rtPA，请问这两种药的疗效差距到底有多大？听说外国尿激酶很昂贵，甚至不被允许生产，是么？
2、关于抗凝治疗，对于长期卧床的患者可以用来预防深静脉血栓和肺栓塞，这里所说的长期卧床指的是多长时间呢？比如我可不可以认为患者卧床3天就必须加用抗凝剂以预防深静脉血栓和肺栓塞？还有进展性卒中我们要抗凝么？临床到底该怎么把握才能恰到好处呢？
3、关于抗血小板聚集治疗，阿司匹林的推荐剂量很宽泛，50--325mg，我们实际应用起来该怎么把握具体的剂量，我想有时候也会让医生不知所措。
指南和专家推荐都指出缓释双密达莫和阿司匹林复方制剂的应用，在没有这种复方制剂的情况下我们有的医生使用普通双密达莫和阿司匹林联合抗血小板聚集是否合适？还有抗血小板聚集治疗和抗凝治疗可以联合应用么？抗血小板聚集治疗和降纤治疗可以联合应用么？还有，奥扎格雷钠临床在用，为什么指南和专家推荐都没有提到？
4、关于高纤维蛋白原血症和高同型半胱氨酸血症均是缺血性脑卒中的独立危险因素，进行降纤治疗及应用叶酸，维生素B⒍B⒓治疗可以明显改善预后么？
5、关于脑梗死的血液稀释疗法，不推荐常规使用，在什么样的非常规情况下才可以使用呢？
6、关于脑梗死的神经保护剂应用可谓众说纷纭，我们到底应该推崇鸡尾酒疗法多用几种还是应该相信依达拉奉相信胞磷胆碱钠呢？
7、关于扩血管药物，我们应该怎么选择药物品种和用药时机才能够使患者最大程度受益呢？
8、关于中医中药的治疗，我们应该怎样做才能在辨证施治的基础上让药物发挥最好作用，让患者最大程度受益呢？能具体谈谈每种中药的最好适应症候和禁忌症候么？
谢谢吴海琴教授！期待您的解答。
答：1.新指南溶栓时间是有改变，但时间越短安全性相对高。一般来说溶栓时间窗是根据缺血半暗带的存在时间决定的，超出时间窗，缺血半暗带消失，溶栓达不到应有的效果，可能更大程度上增加了出血的危险。
2．尽管绝大多数指南认为“长期卧床”导致的血流缓慢和淤滞是深静脉血栓（DVT）的危险因素，但是单纯 “3天以上的卧床 ”只能算深静脉血栓的“低危因素”,其OR值小于2。因此单纯凭卧床绝对不是患者需要抗凝预防的理由。.对危重病患者而言，抗凝预防的应用与否可以参考“没有禁忌症就是适应症”这句话，也就是说如无绝对禁忌，多数病人还是应该考虑即刻开始预防性抗凝治疗。肝素是治疗进展性脑卒中最常用的抗凝药物，可应用低分子肝素4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。
3．美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏协会（ESC）等指南均推荐：长期服用阿司匹林的最佳剂量是100mg/日（75-150mg/日），剂量小于75mg/日疗效不确定，剂量大于150mg/日疗效无明显增加，而不良反应增加。
可以单用阿司匹林；病情需要时可以联用。
4．叶酸与维生素B６和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目前还不清楚。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗；应进行降纤治疗，能否明显改善预后有待进一步研究。
5．一般认为血液稀释可改善受损脑组织的血流，从而缩小梗死体积。为了评价急性缺血性卒中发病72 h内血液稀释治疗的作用。Asplund K［1］检索了Cochrane资料库（-2002）、Medline（1966-2002）等，纳入18项试验，有8项应用静脉切开术和扩容药，另外 10项只用扩容药。12项用右旋糖酐，5项用羟乙基淀粉，1项用白蛋白。结果提示血液稀释治疗不能显著减少最初4周的死亡；对3-6个月的死亡和残疾或出 院后进入专门护理机构等转归也没有影响。有混杂和无混杂因素的试验以及使用等张和高张血液稀释治疗试验之间的结果都相似。没有哪一种扩容药具有明显统计学 意义的益处，乙基淀粉和白蛋白的统计学效能更弱。结论是血液稀释治疗对于急性缺血性卒中患者有轻度的益处和中度的害处，不能证明这种疗法能促进存活或改善 功能转归。
6．在动物试验中，已发现多种神经营养剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有发现已证明为安全有效的神经营养药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节苷脂可改善急性脑卒中的神经缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研究，或根据每位医生的个人经验在使用。
7．目前我们常用法舒地尔、桂哌齐特；对于进展型脑卒中、出血性脑梗死可能性大的患者慎用。
8．非常抱歉本人对中医辨证施治知之甚少。
46:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友huashen，我想请教两个问题：
1、关于心源性脑栓塞的溶栓问题。若心源性脑栓塞特别是颈内动脉或大脑中动脉的栓塞，发病在溶栓时间窗内，是否要溶栓治疗？出血的风险是否比一般梗死大？
2、心源性脑栓塞发病后为预防再发栓塞是不是需要立即抗凝治疗？抗凝后发生梗塞后出血的机会是否加大？用低分子寒素还是华法令？
谢谢吴教授。
答：心源性脑栓塞血栓在原位置上可能已经机化，溶栓意义不大，且会增加出血风险；抗凝治疗慎重，可给予抗血小板聚集治疗。
47：你好吴教授，请问进展性卒中如何防治？2颈动脉支架植入的适应症是什么？
答：完全性与进展型治疗原则一致，尽可能预防和治疗进一步加重卒中的因素（如血压降得过低或过快、血容量不足等），建议与患者家属早期进行良好沟通。
内膜剥脱+支架置入适应症
1、 有症状的颈动脉狭窄患者（包括TIA或缺血性卒中），临床体征与供血区域相符合。年龄在40岁以上。
2、DSA检查提示症状相关的颈动脉狭窄超过50%以上。
3、 一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄超过50%，病人有能定侧或不能定侧的TIA发作。如果行手术剥脱则加分流管。
4、 无症状的颈动脉狭窄超过70%，有症状但未超过50%者但有溃疡斑快。
5、 患者家属同意。
单纯内膜剥脱适应症
1、 弓上大血管高度迂曲狭窄，导管不能到位。
2、 狭窄处有移动性血栓。
3、 B超显示斑块呈蜂窝状。
4、 斑块高度钙化者。
单纯支架术适应症
1、 颈动脉分叉及狭窄位置较高者。
2、 年龄大于75岁者。
3、 全身系统功能较差者（伴有糖尿病、心脏病等）。
排除标准
1、 伴有颈动脉狭窄远端及相应颅内动脉多发狭窄。
2、 脑梗塞急性期。
3、 颈动脉闭塞超过2周。
4、 有严重的全身性疾病不能耐受手术。
5、 有血管外限制因素，如颈部肿瘤和（或）疤痕。
6、 颈动脉严重扭曲者。
48:问：你好吴教授，请问如何早期判断是否为进展性卒中？在抗血小板治疗上推不推荐阿司匹林和奥扎格雷钠同用？谢谢！
答：6小时后病情仍在进展为进展性卒中，早期判断有一定困难，对于有糖尿病者要高度警惕；有研究表明联用并不比单用阿司匹林有效。
49:问：吴教授，你好！我是丁香园网友chuml297。我想请教几个问题：
1、缺血性卒中二级预防，对于心源性栓子脱落主张用华法林，有专家认为要尽早开展二级预防，甚至认为在脑卒中的急性期就应该开始，是否意味在缺血性卒中急性期就可以应用华法林？
2、在什么情况下要阿斯匹林与氯吡格雷联合应用。
3、高血压患者在坚持降压治疗且血压平稳的情况下发生缺血性卒中后，什么时候开始给以降压药物。
谢谢
1．抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁拴子脱落的卒中可能有效，对于中度和重度卒中不推荐使用抗凝治疗；目前对于这一问题尚无共识，慎用。
2．(1) ST段抬高的AM I:不论是否接受PC I治疗,均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300 mg/d , 1～7天后100 mg/d(75～150 mg/d)长期应用。氯吡格雷300 mg负荷量,然后75 mg/d。对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月,对阿司匹林不能耐受或过敏者,可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者,建议氯吡格雷75 mg/d继续应用9～12个月。围术期必要时加用血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂静滴。
(2)非ST段抬高的AM I :不论是否行介入治疗,均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150 ～300 mg/d, 1 ～7 天后100 mg/d(75～150 mg/d)长期应用。氯吡格雷300 mg/d负荷量,继之75 mg/d,至少服用1个月;对行介入治疗的患者,建议服用9～12个月;围术期必要时应用血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂静滴。
(3) 择期PCI: 建议阿司匹林口服100 ～300mg/d预处理2～3天;若拟行冠状动脉内支架植入术时,术前6～24 h加用氯吡格雷300 mg;术后阿司匹林100～300 mg/d继续长期服用;同时服用氯吡
格雷75 mg/d,置入裸金属支架者至少1个月,置入药物洗脱支架者至少6个月。
3．急性期如收缩压小于180或舒张压小于110，不需降压；急性期过后可给予降压药物。
50:问：吴教授您好
请问急性期使用阿司匹林好还是波立维好？指南推荐急性期使用阿司匹林，但是稳定期推荐缓释潘生丁和阿司匹林联用，以及氯吡格雷。那么 急性期过了之后，是否存在换药的问题？换药有何利弊？
多谢指点！
答：如可耐受、无禁忌症不必用其他抗血小板药物替代。
编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员
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