王健民教授：造血干细胞移植治疗侵袭性非霍奇金淋巴瘤
(四) 自体移植后继发肿瘤的情况
有学者分析了 ASCT 治疗 HL 后发生继发性肿瘤的危险因素，639 例 HL，ASCT 后的中位随访时间53(3~202)个月，37 例 (6%)发生继发性肿瘤，中位发生时间为移植后 35 个月，其中 24 例(65%)为MDS/AML，3 例 (8%)为 NHL，10 例(29%) 为实体肿瘤。23 例(62%) 发生继发性肿瘤时淋巴瘤仍处于CR。发生髓系二次肿瘤的中位时间为移植后 12 (4~34)个月，发生淋巴系肿瘤的中位时间为移植后 23(12~31)月，发生实体肿瘤的中位时间为 60 (34 ~ 91)个月，多因素分析发现，发生二次实体肿瘤的危险因素为 ASCT 时> 40 岁和诊断至移植的时间> 24 月。
二、异基因造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤
大量临床研究表明，异基因移植治疗急慢性白血病有较好的疗效，但由于异基因移植的毒副反应较大，较少用于恶性淋巴瘤，多数学者认为自体移植可能更适合于这类患者，自体移植失败后可以选择异基因造血干细胞移植。有些移植组正在评估非清髓性预处理移植(NST)对高危患者的治疗价值。
IBMTR 和 EBMT 合作比较了同基因移植(Syn-， 例)、89Allo-(2395 例)和 Auto-HSCT(891 例)治疗 NHL的疗效，结果三者的复发率相似，体外去除 T 细胞对复发率无明显影响，未行体外净化的自体移植患者的复发率比 syn-高 5 倍(P=0.008)，比体外净化组高 2 倍(P=0.0009)，净化后移植的 LG-NHL 患者，DFS(P=0.003)和 OS (P=0.04)均较高，因此体外净化移植物有利提高 LG-NHL 的无复发生率。关于异基因移植对 NHL 有无移植物抗淋巴瘤作用(GVL)，仍有争议，至今无随机对照研究证实 GVL 作用存在。与白血病不同，NHL 的病理学特性、干细胞来源、骨髓受侵与否及其程度、疾病状态(诱导失败、缓解、复发)、对化疗的敏感性等更为多样化，得出可靠的结论较为不易。有报告撤除免疫抑制剂或进行 DLI 后，NHL肿块有所缩小，提示存在 GVL 作用，主要见于 LG-NHL。在弥漫大细胞 NHL 中则只有个案报道。
NST 对恶性淋巴瘤的治疗价值尚未确定，疗效可能与预处理方案的组成、强度及 GVHD 预防方案等有关。最近造血干细胞移植临床研究网 (Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network)启动了减低剂量预处理移植(RIC)治疗复发难治 NHL 的临床试验，该研究的完成，可能提供有用的证据。另外，GVHD预防方案对 RIC 治疗淋巴瘤的结果有一定影响。英国的一组研究，采用氟达拉宾和马法兰预处理，GVHD预防采用 CSA 加抗 CD52 单克隆抗体(49 例)，以西班牙的一组相似病种和预处理方案的患者(40 例)为对照，后者 GVHD 预防方案为 CSA 加 MTX。抗 CD52 单克隆抗体(alemtuzumab，Campath-1H)具有体内去T 作用。结果 2 年实际 TRM 分别为 17%和 33%(P=0.06)，2 年实际 EFS 分别为 47%和 19%(P=0.009)。单因素分析表明，化疗敏感性显著影响复发率 (P =0.01)、OS (P=0.01) 及 EFS(P=0.003)。而 Campath-1H显著改善 EFS (P=0.01)。
三、小结
综合近年来的文献，ASCT 可作为预后差的高危弥漫性淋巴瘤的初次 CR 期巩固强化的治疗选择，也是复发性 NHL 的标准治疗。ASCT 治疗恶性淋巴瘤的主要问题仍然是移植后原发病复发和继发性 MDS。异基因移植的移植相关毒副反应较大，较少用于恶性淋巴瘤，自体移植可能更为适合，自体移植失败者可接受异基因移植。RIC 异基因移植对淋巴瘤的治疗作用尚待进一步评估。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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