梁军教授：骨转移瘤的诊治研究进展
3.MRI检查：
MRI对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。大多骨转移经血行种植于骨髓， 由于在全身骨显像显示局部放射性异常摄取之前已可以有相当数目的肿瘤细胞存在于骨髓内，故MRI显示早期骨转移最敏感。曹来宾研究结果显示MRI敏感性100%，高于CT的62.9%和X线的48.1%。Gd-DTPA 增强MRI可以显示更多的转移灶，从而有助于对肿瘤患者进行更为精确的分期及预后判断。目前普遍认为MRI较全身骨显像有更高的灵敏度，可以显示后者无法显示的早期骨转移灶，尤其适用于发生脊柱转移的病灶。一些学者认为MRI可以作为检测中轴骨(脊柱、骨盆及股骨近端)转移灶的一种简单、价格低廉的手段。但其对显示四肢长骨，尤其是皮质骨病变的作用有限。MRI应作为对全身骨显像阳性部位进行确证的一种检查方法。最近有文献报道使用快速STIR序列全身MRI 的灵敏度与特异度均显著高于全身骨显像。
4.全身骨显像：
全身骨显像可对全身骨骼进行评估，并且能够提供一些功能及血运方面的信息，故全身骨显像长期以来都是检测骨转移瘤的标准及首选方法。常使用99mTc-MDP作为其显影剂，其显示病变的机制为放射性示踪剂吸附于骨表面，摄取的多少与局部成骨活性及血运情况有关。患处骨质代谢增高且血供丰富，引起放射性摄取相应的增高(放射性浓聚或"热区")，代谢降低且血运减少则放射性摄取减低(放射性稀疏或"冷区")。当转移灶直径≥2mm并有代谢功能改变时，骨扫描即可检出。该检测方法具有极高的灵敏度，在有5%～15%的局部骨代谢变化时即可以显示出来，检出时间比X线检查早1～6个月，但对脊柱及局限于骨髓内的病变有相当的假阴性率。李舰南等分析结果表明，骨显像诊断骨转移瘤的灵敏度为87.8%，骨显像漏诊主要是一些以溶骨性病变为主的病灶，因颈椎椎体薄、小，也容易漏诊，采用断层骨显像可提高检出率。骨显像特异度低，创伤、炎症及骨关节炎等均可以导致放射性核素局部浓聚，产生假阳性。全身骨显像所发现的"热区"中约有10%为假阳性。Rybak 等认为在肿瘤患者中，仅有50%的单发浓聚灶为骨转移瘤。因此，通常对全身骨显像阳性的部位再行X线平片或CT检查进一步证实。若X线检查为阳性则可以确认为转移灶，如果X线检查为阴性也无法排除骨转移瘤的可能性。
随着核医学技术的发展，单光子发射计算机断层显像(SPECT)技术在临床的应用使全身骨显像对骨转移瘤检测的灵敏度及特异度有了一定程度的提高。SPECT/CT 骨显像增加了CT的定位功能，与常规全身骨显像和断层骨显像相比较，明显地提高了对骨病变诊断的准确率，由于PET/CT中的PET能发现CT尚未发现的骨髓受累，CT能对PET所发现病灶进行准确定位，所以对骨恶性和良性病变的诊断，PET/CT较单独的PET和CT有更高的灵敏度和特异度。SPECT的断层显像技术有助于对病灶进行精确定位，尤其是在脊柱及骨盆等解剖结构复杂的部位，从而提高了对发生于这些部位的转移瘤检出的灵敏度，并有助于与一些关节退行性改变等所引起的显像异常相鉴别。降低了骨显像诊断肿瘤骨转移的假阳性率。李伟等分析，全身骨显像、局部断层骨显像、CT显像及SPECT/CT 融合图像的诊断符合率分别为51.7%，93.1%、89.7%、100%。Even-sapir E 等研究也证实了PET-CT 较单独的PET 或CT 对诊断恶性肿瘤骨病变有更高的准确性。Metser等认为在探测脊柱转移性骨肿瘤方面，18F-FDG PET-CT 较18F-FDG PET具有更好的特异性，并可以精确定位和鉴别软组织有无侵犯。韩丽君等在对35例发现骨异常病变的患者分析发现，PET诊断骨转移瘤的敏感性为91.2%，特异性81.0%，准确性为88.8%，同机CT诊断骨转移瘤的敏感性、特异性和准确性分别为80.9%，76.2%和79.8%。PET-CT融合图像诊断骨转移瘤的敏感性特异性和准确性分别为94.1%，90.5%和93.2%。
(三) 骨肿瘤的活检
切取活检是最准确、最可靠的诊断方法，由于取材部位准确，容易得到较满意的病理组织学诊断。在取材时应尽量取到软组织浸润部分和髓腔内肿瘤部分，一般认为，软组织浸润部分表现出肿瘤的最高恶性度，髓腔内肿瘤部分则趋于分化而有利于探索其组织来源。闭合活检(经皮穿刺)，包括抽吸及取芯两种方法。前者适合于细胞成分丰富的肿瘤、骨髓肿瘤和转移瘤。后者较有利于实质性肿瘤，尤其是含纤维、骨或软骨的肿瘤，能取到较多的肿瘤组织。切开活检破坏肿瘤原有的屏障、包围带和软组织间室，造成肿瘤污染，如果肿瘤位置较深切开活检十分复杂，靠近神经、血管区的活检有出血和被肿瘤污染的可能而影响保肢，不正确的切口会增加下一次手术的困难，甚至失去保肢的机会。因此，应优先考虑闭合活检。
四、治疗
转移性骨肿瘤出现骨痛可能与以下因素有关：(1)肿瘤细胞介导的化学物质刺激或细胞浸润，蔓延至骨膜或者扩散至神经组织而致持续性骨痛。(2)肿瘤的机械性压迫引起骨组织变薄所致； 大的转移灶， 骨皮质张力增加，引起骨痛。(3)骨转移癌灶部位炎症反应， 炎症介质可激活和致敏关节感觉， 从而招致疼痛加剧。在骨转移的治疗上要有以下认识：①恶性肿瘤病人出现骨转移是常见的现象；②骨转移产生的疼痛需要立即治疗；③单纯骨转移的病人生存期要长于内脏转移的病人；④骨转移病人症状的出现，要比肺转移及肝转移早，症状亦较之严重。
(一) 药物治疗
疼痛的药物治疗应采取个体化按时给药的原则。给药途径有口服、通过皮肤、直肠、持续的皮下、静脉内注射和髓内注射方式。可合并使用抗抑郁药、皮质类固醇和抗惊厥药加强止痛疗效。根据原发肿瘤的生物学特征，可采用不同的化疗方案及激素治疗，如对乳腺癌、小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、前列腺癌等所发生的骨转移，采用针对原发病灶治疗敏感的化疗方案，对骨转移灶也能起到治疗作用，而对激素类药物治疗有效的肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌等应用内分泌治疗对骨转移灶也会有一定的疗效。双膦酸盐类药物如帕米膦酸二钠、唑来膦酸等是破骨细胞的强力抑制剂，抑制破骨细胞的活性并诱导破骨细胞凋亡，抑制破骨细胞及肿瘤细胞释放疼痛递质。孙辉等报道应用该类药物治疗骨转移瘤疼痛均达到80%以上的有效率。高钙血症会影响10%～40%的癌症患者。高钙血症的常见并发症状为厌食、恶心、呕吐和多尿、脱水以及便秘等。神志模糊也是常见的症状，可以发展到行动迟缓和昏迷。二膦酸盐治疗是抗高钙血症的主要治疗手段，能够使70%～100%恶性高钙血症患者的血浆钙离子浓度恢复正常，并且有很好的耐受性。肿瘤诱发的高钙血症最好的治疗方法是有效治疗原发的恶性肿瘤，由于目前缺乏有效的抗癌治疗手段，控制高钙血症成为唯一的选择。
(二) 放射性同位素治疗
骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射β射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的β射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。临床应用的放射性同位素包括89Sr 、 SmEDTMP、 Re-HEDP、 P等等。 SmEDTMP不仅对骨转移癌患者姑息治疗镇痛效果明显，而且对部分患者有消退肿瘤的作用。89Sr在骨转移癌的摄取量是正常骨的2～25倍，其癌/骨髓放射比大于10。89Sr的物理半衰期长，一旦掺人转移灶后，则与正常骨中的89Sr一样，不再代谢更新，至少可滞留在转移灶内100d，因而极大部分的辐射效应在此期间达到，所以疗效较好。临床应用证实，186Re-HEDP对转移性骨癌骨痛的止痛率为70%～90%，与89Sr相比，治疗骨转移癌的镇痛缓解率更为迅速，且维持时间更长，平均反应期为5.7个月。32P具有磷酸盐、二磷酸盐、胶体等特性，可浓聚于骨髓、骨小梁及骨质，能缓解骨转移引起的骨痛。由于32P对造血系统有明显抑制作用，所以目前临床已较少使用。188Re是一种非常理想的治疗肿瘤骨转移骨痛的放射性核素，有很好的临床应用前景。
(三) 放射治疗
放疗对于缓解单个部位的疼痛是首选。局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，目的是止痛、防止病理性骨折、改善患者的活动能力及功能状态、延长病人生命。放疗方法可以采用15Gy/5次照射，或者40.5Gy/15次照射，有效率约为85%。有50%的患者疼痛完全缓解，35%的患者部分缓解。疼痛完全缓解的持续时间为12～15周，如果25Gy/5次照射则有28%的完全缓解率。1998年美国放射学会骨转移放射治疗专家组推荐下述剂量分割：20GY/5次，30GY/10次，或35GY/14次。最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型、骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，对生存短的患者(小于3月)，选择快速治疗方案。英国Bone Pain Trial Working Party研究结果显示8GY一次照射与多次分割照射(20GY/5次，30GY/10次)，无论在生存率、疼痛缓解率和止疼药的应用等方面两组无显著差异。但8GY一次照射更方便患者，费用也低。在临床实践中，我国多数医院常选用20Gy在1周内分5次照射或者30Gy在两周内分10次照射，很快出现疼痛缓解，超过一半的患者1～2周就会感觉有效。再次治疗的效果可能没有首次治疗的效果好，但是仍然可以获得明显的疼痛缓解。当外照射被认为是比较危险的时候，放射性同位素的治疗是缓解症状的较好选择。
(四) 手术治疗
手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中有一定的地位，尤其在骨转移瘤引起病理性骨折、脊髓压迫时有一定的疗效。手术前应了解影响患者预后的一些因素如原发肿瘤恶性程度及生物学行为；原发肿瘤是否得到根治，以及对放疗、化疗敏感的程度；转移瘤所在的部位、数量的多少以及其他脏器有无转移；影像学上的改变，如X线片上显示溶骨性破坏，边界不清，则预示肿瘤预后差，如肿瘤边缘清晰，有硬化带，则说明肿瘤进展缓慢，预后相对较好。只有通过临床了解到以上情况时，才能对转移瘤患者作出全面的判断，才能选择合适的外科治疗方案。
(五) 介入治疗
在转移的骨肿瘤中注入骨水泥，起到支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体骨，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。国内作者邓钢和王振堂报告总有效率达90%以上。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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