唐平章教授：头颈肿瘤的诊治现状与展望
中国医学科学院肿瘤医院
唐平章
唐平章 教授
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摘要 目的：头颈肿瘤的治疗现状及发展趋势予以概述。方法：头颈肿瘤学的发展只有几十年的历史，国内的治疗水平参差不齐，为了能够对头颈肿瘤的治疗方式方法、生存情况、现状及发展有一个充分的了解。结果：随着基础和临床研究的进步，头颈肿瘤的治疗得到了很大的发展，尤其是综合治疗、功能保全性手术、一期重建、颅底外科等方面取得了突破性的进展。结论：头颈外科的发展虽然有了长足的进步，但为了更好地提高患者的生存质量，还有许多工作需要开展。
关键字：头颈肿瘤；外科治疗；重建；放疗
头颈肿瘤学是一门较新的学科，仅有半个世纪的历史，是头颈外科学与肿瘤学为适应头颈部与耳鼻咽喉科相关恶性肿瘤的临床诊治与科研的需要而逐步发展起来的。然而发展很快，至今已成为包括最新科学技术在内的学科，包括肿瘤流行病学、病理学、影像诊断学、肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤内科学、整复学及肿瘤免疫学等学科，已成为崭新的学科。头颈肿瘤外科的发展，是在有关学科日渐兴起的基础上促成的。追溯历史，二十世纪四十年代前后，在麻醉学，输血术及抗生素学逐步完善的条件下，头颈外科的发展成为可能。头颈外科学作为临床医学的一个分支，到二十世纪五十年代，在美国先后成立了以普外科医师和以耳鼻咽喉科医师为主体的头颈外科学会，至50 年代后期我国开始有了自己的头颈外科，而头颈肿瘤学的发展是随着肿瘤外科的发展而发展起来的。此后，许多国家，建立了头颈肿瘤学或头颈肿瘤外科学，耳鼻咽喉科也均更名成为耳鼻咽喉科-头颈外科。
头颈部是语言、咀嚼、吞咽、呼吸以及维系面容的重要解剖部位，也是人体重要器官的聚集地。头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上，颈椎以前这一解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主。计有：头面部软组织、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、颈部软组织、甲状腺等部位的肿瘤。通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤。回顾历史1894 年Halsted树立了恶性肿瘤外科手术治疗的原则：局部广泛整块切除和区域淋巴结切除术。1895 年Roentgen发现了X 线，1898 年Curie夫妇发现了镭，这为放射治疗学奠定了基础，随着放射线的临床应用，肿瘤治疗形成了外科放疗共同发展的局面。1873 年Billroth 第一次为喉癌做了全喉切除术，1906 年Crile在Halsted原则的基础上创建了颈淋巴结根治术，为头颈外科的发展做出了贡献。从此，随着全喉切除术、半舌半下颌骨切除术及上颌骨加眶内容切除术的出现，再加上颈淋巴结根治术就形成了治疗喉癌、舌癌和上颌窦癌侵犯顶后壁的经典术式，形成了器官切除根治肿瘤的时代。
随着基础和临床研究的进步，头颈肿瘤的治疗得到了很大的发展，尤其是综合治疗、功能保全性手术、一期重建、颅底外科等方面取得了突破性的进展。
一、 综合治疗
根据肿瘤的生物学行为，通过手术、放疗、化疗、生物治疗、中医等手段的合理应用，达到最大程度的消灭肿瘤的目的。如果依靠单一的治疗手段治疗头颈肿瘤，其5 年生存率很低。头颈部各类重要器官密集，手术时安全切缘有限，因此，恶性肿瘤患者，尤其是III-IV 期的患者，都需要多学科的综合治疗，目前应用较多者为放疗和手术。从理论上说，放射治疗容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单纯手术治疗肿瘤常常在周边复发，但有利于切除放疗后残留中心肿瘤。综合使用放射和手术，可以取得互补作用。至于综合方法，有人主张手术前放疗，有人主张手术后放疗，各有利弊。近年来，随着化疗药物临床应用的进展，开始采用先化疗后手术或放疗；或者放疗后加化疗，逐渐形成手术，放疗，化疗的综合，对一些难以治愈的肉瘤等，明显提高疗效。经过30 年的实践经验，手术与放疗的综合治疗在治疗鼻腔鼻窦癌、T3及T4口腔癌、口咽癌、T2、T3及T4下咽癌、喉外侵的喉癌、外耳道中耳癌、颈段食管癌以及多个淋巴结转移和有包膜外侵的颈部淋巴结转移癌等方面能提高10～20%的5年生存率[1，2]。为了进一步提高疗效，除手术加外照射外，尚有外照射加近距离照射、外照射加术中照射、外照射加术中125I等术野种植、外照射加术中置管后装照射等方式，旨在提高局部的放射剂量而尽可能减轻软组织损伤。诱导化疗加放疗的开展可以保留部分器官的功能已取得初步成效，但辅助化疗并不能进一步提高生存率。现在正进行的同步放化疗有望能够提高头颈肿瘤的生存率及器官保留率。
二、 功能保全性手术
近20 余年来，“功能保全性手术”的新概念已经形成，其主要的基础有：(1)临床实践证明，相当一部分肿瘤患者中，可以在保留器官的同时达到根治性切除；(2)提高患者的生存质量，减少病废率，成为社会的呼声和广大患者的迫切愿望；(3)手术技巧的长足进步，和对肿瘤的发展规律的深入认识；(4)多学科的综合治疗，保证了在合理缩小手术范围的同时，生存率不低于广泛切除性手术。目前，保留器官又不影响生存的外科治疗包括：(1)喉癌：随着对喉癌局部扩展规律认识的不断深入、临床经验的不断积累及重建技术的不断完善，保留喉功能的各种部分喉切除术得到了越来越普遍的应用。保留喉功能的部分喉手术，可以取得与全喉相同的生存率，包括：垂直部分喉、扩大垂直部分喉、声门上1/4喉、水平部分喉、3/4 部分喉、环状软骨上次全喉、声门水平部分喉、近全喉切除及环咽吻合术等等。各种保留喉功能的根治性手术正逐渐取代过去传统的全喉切除术。(2)口腔癌：如果没有直接贴近下颌骨，保留下颌骨或下颌骨连续性的根治性手术以取代了传统的下颌骨区段切除的根治性手术，这大大改善了患者的咀嚼功能及外形，其局部复发率并未因此受到影响。(3)上颌窦癌：目前认为对于眶内容未受侵，尽管眶底骨破坏，仍可在放疗后保留眶内容。我院病例有眶底骨破坏者，眶内容切除及眶内容保留的5 年生存率分别为27%(20/27)及33%(5/15)，统计学无显著性差异。(4)下咽癌：晚期一般不保留喉。对于T1及环后未受侵的T2 梨状窝癌，各种保留喉功能的根治性手术正逐步取代过去传统的全喉切除术[3]。我院一组下咽癌464例，术前放疗+手术组、手术+术后放疗组、单纯手术组、根治性放疗失败挽救性手术组及单纯放疗组5年生存率分别为46.3%、49.2％、22.8％、40.8％和18.0％。术前放疗+手术组喉功能保留39.6％，手术+术后放疗和单纯手术组喉功能保留16.7％[4，5]。
三、 Ⅰ期修复重建
一期修复重建术的迅猛发展为很多原来不能手术的晚期病人提供了再次治疗的机会。70年代末80 年代初以来，各种以知名血管供血的肌皮瓣或肌骨皮瓣为手术后引起的粘膜、皮肤、软组织及骨的缺损提供了充足的修复条件，从而恢复了其功能和外观。带蒂组织瓣有胸大肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、颏下皮瓣、鼻唇沟瓣、腹直肌肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣、帽状腱膜瓣、胸大肌带肋骨瓣、胸锁乳突肌锁骨瓣、肩胛骨瓣等等，游离瓣有前臂皮瓣、股外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨瓣等。这些皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣在修复舌、口底、颊粘膜、口咽、下咽、鼻咽、头皮、颈部皮肤等的缺损均起到了较理想的效果[6，7]。50 年代末60 年代初发明的游离空肠、咽胃吻合术及结肠代食管术近20 年来也得到了广泛地开展。以上技术的发展使头颈外科发生了革命性的飞跃，大大促进了头颈外科的发展。
四、 颈部淋巴结的处理
随着头颈癌颈淋巴结转移规律及转移淋巴结病理学的深入研究和临床经验的积累，保留功能的各种颈清扫术越来越受到重视。目前除了对大多数高分化甲状腺癌的颈转移可施行改良颈清扫术外，在对口腔口咽癌的N0颈部的处理上，肩胛舌骨上清扫(即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区清扫)正代替以往的根治性颈清扫。在对声门上型喉癌及下咽癌颈部N0的处理上，侧颈清扫(即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫)正日益取代根治性颈清扫，甚至对一些淋巴结被膜未受侵的N1及某些N2病例，改良颈清扫也越来越受到重视。以上这些分区性颈淋巴结清扫术已经在很多文献中得到证实，并不增加患者的复发几率。以声门上型喉癌为例，II 区转移31%(28.3～33.7%)，III区转移27%(24～29%)，IV区转移12%(10.3～14.1%)I区转移2.4%，V区转移2.6%，所以说分区性清扫是有它的理论基础的[8]。现在正在研究的前哨淋巴结就是为了更好的处理临床N0而设计的。前哨淋巴结(SLN)是指原发肿瘤局部淋巴引流的第一个或第一组淋巴结，即第一站淋巴结。SLN 活检技术降低了手术的并发症，减少了不必要的根治性清扫，使器官功能最大限度的得以保留。SLN 活检确能顺应现代外科的潮流 ，它使患者的器官得以保留、节支、降耗、术后并发症减少，为大多数医者、患者所接受[9]。
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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