唐平章教授：头颈肿瘤的诊治现状与展望
五、 颅底外科
80 年代以来，颅底外科发展较快，对于侵犯或贴近颅底骨的鼻腔鼻窦癌、侵犯岩锥的复发性腮腺癌，过去或者放弃治疗或者单靠手术刮除或放疗，很难得到治愈，而现在通过与神经外科合作可以将颅底骨与肿瘤整块切除，从而为15-30%的患者提供了治愈机会，使其得到了满意的治疗效果。甚至使一些过去无法手术的侵及海绵窦的良性肿瘤得到彻底的根治。
六、 同步放化疗与手术的结合同步放化疗是进展期头颈鳞癌一种有效的治疗手段，利用化疗药物的增敏作用及作用机制的不同，以期达到控制肿瘤浸润及转移的治疗效果。目前常用的增敏性化疗药有5-氟脲嘧啶、顺铂及紫杉醇类等，尤其是紫杉醇无论作为单一用药还是联合用药具有更显著的治疗效果。同步放化疗与单纯放疗相比较约提高10~20%的生存率，尤其是对于不可切除的病例能明显提高生存率，手术挽救是对同步放化疗的必要的补充。当治疗结束有肿瘤残存或治疗后复发的病例都应当手术切除挽救，很多研究中手术的切除率达到26～80%，其3 年无瘤生存率大多在60%以上。同步放化疗中加速超分割放疗或大剂量放疗对提高生存有益，大剂量化疗对提高生存也有益。同步放化疗可以提高患者生存率、肿瘤缓解率、喉功能的保留率，均约达到10～20%，降低局部复发率，有可能降低远地转移率[10，11]。尽管毒副作用较大，但大多还可以忍受，通过对症治疗或鼻饲、胃造瘘均可得到改善。同步放化疗与手术的有效结合是头颈肿瘤治疗的一个主要发展方向。
七、 鼻咽癌放疗后失败的挽救
鼻咽癌的治疗首选放疗，但当放疗未控或复发时，我们的治疗经验是：①首次放疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部瘢痕组织显著，手术常难以彻底切除。②鼻咽局部宜根据不同部位和病变侵及范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度切除肿瘤。③颈部淋巴结在放疗结束后3 个月内如不消退，应手术切除。单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术。手术适应证：⑴放疗后鼻咽部或颈部未控或复发；⑵颈部淋巴结不固定或虽固定但颈动脉未受累；⑶无颅底骨破坏，无颅神经受侵；⑷全身无远处转移；⑸无全麻手术禁忌。术后放疗无统一标准，一般根据手术是否切除完全及病理切片所见而选择。手术的方式有上颌骨掀翻、下颌骨裂开、经硬腭倒U形切开、鼻侧壁切除等入路切除复发灶，可同期用帽状腱膜瓣、胸大肌肌皮瓣及颌下腺进行局部的修复，对于颈部未控或复发，单个淋巴结切除或颈清扫是较理想的术式，使鼻咽癌的复发性可切除者达到了40%的5 年生存率。
八、 其他方面
颈总动脉出血或因肿瘤侵及颈动脉需要结扎一直是头颈外科的一个难题，我科对此类病例行术中颈内动脉回流压测定如低于50mmHg者不宜结扎，否则易引起偏瘫死亡，大于50mmHg者可切除颈内动脉而不易引起并发症，或切除后用大隐静脉移植，从而挽救了一批晚期病人的生命。甲状腺癌的上纵隔淋巴结转移行胸骨劈开上纵隔淋巴结清扫，肺转移者行全甲状腺切除后用同位素治疗均可使很多的病人能够长期存活。
九、 今后的展望
头颈外科的发展虽然有了长足的进步，但为了更好地提高患者的生存质量，还有许多工作需要开展。(1)在功能修复方面，我们不仅要重建患者的外形还要恢复其感觉功能、咀嚼功能和发音功能。比如下颌骨的重建有人已做了许多工作，用游离腓骨修复下颌骨，用腓神经来恢复其感觉，用种植牙来恢复其咀嚼功能。(2)器官移植，如喉移植，已由个别成功报道，但对供体来源、必要性及伦理道德等有争议。(3)在综合治疗方面，同步放化疗治疗晚期头颈鳞癌的治疗方式已取得较好的局部控制率，进一步提高了器官保留率，并减少了远处转移，提高生存率。目前正在随机研究的是以紫杉醇类药物每周一次并同步放疗的方案。(4)分子靶向性治疗，即生物治疗，包括基因治疗有可能参与现有的综合治疗中来，如各种影响信号传导、凋亡、血管生成、基因调控的药物正在进入临床。P53 基因Ⅱ期临床已在国内开始，E1A基因治疗在实验室研究发现可以增强化疗敏感性10 倍以上，放疗敏感性2 至3 倍。表皮生长因子受体(ERFG)拮抗剂C-225 应用于化疗无效的晚期头颈部癌，再联合化疗可达到40%的有效率。
十、 建议治疗规范化
在治疗鼻腔鼻窦癌、T3及T4口腔癌、口咽癌、T2、T3及T4下咽癌、喉外侵的喉癌、外耳道中耳癌、颈段食管癌以及多个淋巴结转移和有包膜外侵的颈部淋巴结转移癌等方面应采用手术与放疗的综合治疗。对口腔口咽癌的N0颈部的处理应行肩胛舌骨上清扫。对声门上型喉癌及下咽癌颈部N0的处理行侧颈分区清扫。大多数N＋病变采用选择性颈清扫，但不适用于存在肉眼检查可见的包膜外扩散和颈筋膜间隙的浸润，有固定的大块肿大淋巴结侵及颈总动脉的迹象，以及此前用过放疗或其他类型颈部手术的患者，这些是根治性颈清扫的适应证。口腔癌T1N0、T2N0可单纯手术或单纯放疗，对于其他病例应采用以外科为主的综合方法。早期喉癌可单纯手术或单纯放疗也可激光切除，T4 喉癌应行综合治疗。早期的口咽肿瘤最好采用同步放化疗，口咽癌对于T3、T4 病变应采用放疗和手术的综合治疗。除了早期下结构的上颌窦癌，一般应进行全上颌骨切除。腮腺癌：(1)位于腮腺浅叶的、较小的(T1 或小的T2)，而且无外侵的高分化粘表癌及腺泡细胞癌，可行保留面神经的腮腺浅叶切除。(2)位于腮腺浅叶的低分化粘表癌、分化差的腺癌、恶性混合瘤、鳞癌，未分化癌及腺样囊性癌，即使肿瘤无腺体外侵犯，均应行保留面神经的全腮腺切除(浅叶和深叶)。(3)如果肿瘤侵出腺组织，应将肿瘤侵犯的或直接与肿瘤贴近的肌肉(如咬肌、胸锁乳突肌、二腹肌等)及下颌骨骨膜等组织切除。术后放疗的适应证如下：(1)不论病理类型如何，所有手术病理切缘阳性或肉眼观察有少量残留的病例。(2)所有伴有面神经总干或颞面干或颈面干麻痹的病例。(3)肿瘤贴近或累及颅底骨及颅底各骨孔、缝、沟的病例。(4)虽然肉眼切净，但未能获得适当的安全界的分化差的腺癌、恶性混合瘤、低分化粘表癌、腺样囊性瘤、鳞癌和未分化癌。(5)肿瘤同面神经贴近或粘连而行面神经保留的患者。(6)复发性腮腺癌。(7)伴有颈淋巴结转移的腮腺癌(放射野还应包括颈部)。
参考文献(略)
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
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