梁小波教授：新辅助治疗在进展期低位直肠癌保肛术中的应用
(四) 新辅助治疗的用药途径及治疗周期
从目前来看，直肠癌新辅助化疗的给药途径采取最多的仍是静脉化疗，此外还有口服给药及动脉区域灌注化疗等形式。Andre 等[25]研究发现，以5FU/ LV 方案化疗时，接受静脉持续滴注的患者，其用药总量要高于接受静脉推注的患者，而Ⅲ～Ⅳ期毒性反应前者却要低于后者，这主要是因为静脉持续滴注能使5-FU在半衰期的抗代谢作用增强，并且副作用减少，因此现在已普遍认为静脉持续滴注的给药方式要优于静脉推注。
口服化疗药物过去主要是FT-207、UFT 等，但在疗效等方面一直不甚理想，希罗达的问世基本解决了这一问题。动脉区域灌注化疗的方式主要是经股动脉介入肝动脉灌注化疗治疗结直肠癌肝转移以及经直肠上动脉介入治疗直肠癌，其理论基础在于该方法可显著提高肿瘤组织中化疗药物的浓度[26]，减少副反应，增加肝转移病灶的切除率，提高保肛率，但其实用价值尚有待证实。
低位直肠癌新辅助治疗的治疗周期现在仍无定论。就单纯放疗或术前放化疗来看，若采用非常规分割法，25Gy的放射总量于7 天内完成，结束后一周行手术治疗，此法的缺点是由于完成放疗到实施手术的时间较短，导致术后并发症的发生率高，且不能提高切除率和根切率，对提高保肛率也无帮助；而采用常规分割法，则主张用5 周的时间接受45Gy左右的放疗总量，放疗结束后4~6周手术，其优点在于放疗使肿瘤缩小、降期，从而提高根切率和保肛率[27]。5FU/LV 方案、FOLFOX 方案及FOLFIRI 方案多主张第一周和第五周用药，而希罗达则在第一周至第五周连续用药。但郁宝铭等强调放疗结束后化疗不能停止，并主张希罗达小剂量持续服用至手术。这样可使化疗与放疗联合应用的疗效发挥至最大，以尽量防止病情进展和远处转移的发生[13]。
(五) 副作用及注意事项
1. 放疗的副作用
急性毒性反应，多因过大剂量的放射治疗引起，可波及胃肠道、泌尿生殖系、皮肤和血液系统，而有乏力、腹泻、里急后重、排便次数增加、恶心、呕吐、皮肤红斑或糜烂、白细胞降低等临床表现。常发生在放疗总量为 2700～3780cGy时，在放疗结束后2 周，多可自行缓解。在选定辅助放疗的剂量和持续时间上，要依据病例的个体差异而定。肿瘤较大、固定、浸润周围组织或有梗阻症状者，可采用4500～5000cGy 总量的放疗，放疗结束后 5～7 周手术；肿瘤较小、周围组织无明显受侵者，可短期放疗，总量2000～5000cGy(5次)，放疗后可尽快手术。
延迟性毒性反应：①小肠粘连于盆腔或腰骶部急性神经痛等，前者会增加手术撕破小肠的危险性，后者增加病人的痛苦。多因放射线的偏差造成，可严格控制靶区域的上界，减少播散到盆腔前面的射线量，以防止发生此类情况。②吻合口狭窄或瘘，很少发生，但应注意防止。有报道认为直肠癌放化疗后需经过 8～10 周才能达到最大程度的蜕变，但通常在放疗结束后5～7 周手术，此时既利于肿瘤缩小，减少放疗可能引起的急性感染，也不会因间隔时间过长，放疗区纤维组织增生、粘连，增加手术风险。但对于肛周或肠道反应严重者，应延迟至8 周后手术，减少手术的并发症。此外，手术中应当尽量切除所有照射过的组织，包括受照射的乙状结肠，以防止发生肠道狭窄、梗阻或瘘。③切口裂开，有临床统计，术前放疗病例，会阴伤口裂开数较对照增加1 倍[28]，腹部切口裂开无显著增加。为防止伤口裂开，采用切口减张缝合，延迟拆线期等措施，还是必要的。
2. 化疗反应
主要为急性毒性反应，如恶心 、呕吐 、腹泻 、白细胞降低等，多可自愈，必要时可用相应药物治疗。
3. 适应症(病例的选择)
综上所述，术前放疗和化疗对局部进展期直肠癌确有一定疗效，可提高低位直肠癌的保肛率。但需根据设备条件和具体病情制定个体化的治疗方案，才能取得预期的疗效。目前认为，体积较大而固定的中下段直肠癌；影像学提示为T3～T4期，或侵犯膀胱、前列腺、宫颈或阴道后壁，或侵犯肛管，或影像检查提示可能存在直肠系膜内或盆腔淋巴结的转移；或组织学分化较差而又不伴有远处转移的直肠癌，可从新辅助放化疗中获得益处[29]。与之相对，高位、体积较小，肿瘤浸润深度在 T1～T2期范围内，不伴有系膜或盆腔淋巴结转移，或伴有远处转移的直肠癌，无法从新辅助放化疗中明显受益。
三、 前景与展望
近些年有关低位直肠癌的新辅助治疗已有大量研究，它在可降低肿瘤分期、提高保肛率以及提高直肠癌肝转移的根切率等方面的作用也已得到肯定和证实。但新辅助治疗在临床上仍未广泛应用，主要原因在于目前该疗法在对改善低位直肠癌的远期生存率、减少局部复发率以及对机体免疫功能有无影响等方面尚无明确结论。此外，新辅助治疗本身存在的诸如治疗方案不统一、治疗过程中病情可能继续发展导致延误手术时机以及治疗带来的毒副反应和加重经济负担等问题，在一定程度上限制了其进一步推广应用。总之，随着手术和放疗技术的不断改进，化疗新药的不断涌现，直肠癌的综合治疗在近10 年快速发展，新辅助化放疗作为综合治疗的一种手段得到越来越多的关注。对于局部晚期直肠癌术前行同步化放疗，随着大规模临床试验数据的出现，逐渐得到认可，但它对预后的影响及采用何种方案的化疗还存在分歧。我们期待并关注进一步的循证医学证据来回答这些问题。
参考文献(略)
编辑: yang 作者:丁香园通讯员
以下网友留言只代表网友个人观点，不代表网站观点
