刘晓晴教授：老年晚期非小细胞肺癌的临床特点、治疗现状及趋势
(二) 非铂类药物联合治疗老年晚期NSCLC
尽管单药治疗可能更适合于老年患者，而且其作为老年NSCLC的一种合理治疗手段被美国临床肿瘤学会所认可，但并非绝对否定非铂类药物之间的两药联合方案。
Comella等研究了不同治疗方案对患者生存及生活质量的影响，有264例PS评分相对较差的患者入组，其随机接受如下四种化疗方案：吉西他滨单药、紫杉醇单药、吉西他滨联合紫杉醇或长春瑞滨联合方案，结果显示联合化疗组患者的中位生存期为9个月，而单药治疗组仅为4个月，而且联合化疗无显著的毒性反应。虽然此研究并非针对老年患者，但由此可以推论对于身体一般状况较好的老年患者其接受两药联合方案化疗也许会从中获益。表2概括了近年来所进行的部分针对老年晚期NSCLC患者的II期及III期随机对照临床试验。从表中可看出，非铂类药物联合与单药化疗相比，有效率较高，但生存优势的结论还需更多大规模的III期临床验证。
(三) 含铂方案治疗老年晚期NSCLC
铂类是晚期NSCLC一线化疗的基本药物，但由于其较严重的胃肠道反应、肾毒性、中枢神经系统毒性以及治疗时需要水化，由此成为老年患者应用的最大障碍。老年晚期NSCLC患者能否从含铂方案化疗中受益，应由专门针对老年患者所设计的临床试验来验证，然而至今此类研究相对匮乏。目前支持以含铂方案治疗老年晚期NSCLC的证据仅来源于若干随机临床试验中对老年亚组的回顾性分析，各试验结果基本一致，即老年患者接受含铂方案化疗其客观有效率(ORR)、中位生存期(MST)及药物的毒副反应等与年轻患者相近，然而需要指出的是此类研究中老年患者所占比例较低，均未超过20%。
就铂类药物而言，因顺铂毒性相对较大，老年患者耐受性差，对其接受含顺铂方案化疗目前虽有争议，但无论从个体临床治疗选择还是群体临床研究来讲，治疗老年晚期NSCLC选择卡铂做为含铂方案显示出了更甚趋势。2007年ASCO年会收编的几项以卡铂为基础联合化疗的II期临床研究中对卡铂的剂量有所调整，即适当降低用药量或采用每周给药方案，结果提示卡铂联合方案疗效及患者耐受性均较好(表3)。
(四) 放射治疗
放射治疗是治疗老年肺癌的有效手段，对于改善患者的生活质量、提高症状缓解率具有积极意义。然而老年患者其肺功能相对较差，且往往合并慢性支气管炎、肺气肿等合并症，其对放疗的耐受性较差，进行放疗后易并发放射性肺炎及放射性肺纤维化。所以进行放疗时应准确定位，防止放疗野过大，单次照射剂量和总剂量不宜过大，尤其对于合并COPD的患者则需更多慎重，有条件的患者尽量采用三维适形放疗(3-Dimen- -sional conformal radiation therapy, 3DCRT)。
目前针对老年NSCLC放疗的临床研究甚少。Schild等比较了单纯放疗与放化疗同步治疗老年NSCLC的情况，结果显示接受放化疗同步治疗的老年患者其生存期较放疗组患者有所延长，但其毒性明显增加。由于本研究中入选病例主要为老年III期NSCLC患者(年龄≥65岁)，其治疗强度相对较大，但由此可知老年晚期NSCLC患者接受局部放疗可能对于延长其生存期有一定作用。条件是对于一般状况较好的老年患者，在充分权衡其疗效与毒性的基础上，才可考虑给予放化疗同步治疗。Semrau等报道了对66例不宜手术的老年NSCLC患者(中位年龄68岁)给予局部常规分割放疗加长春瑞滨与卡铂或顺铂两药联合治疗的研究结果，总有效率为74%，患者1年、2 年及5年生存率分别为53%、24%和8%，其毒性反应为III度、IV度血小板减少(27%)及白细胞减少(42%)，26%的患者曾接受输血治疗以纠正贫血，其余不良反应主要为III度及IV度食道炎(5%)、III度放射性肺炎(3%)等。遗憾的是本研究并未对患者的分期情况进行分析，另外虽疗效较好，但其治疗副反应相对较重，所以对于老年晚期NSCLC患者应慎重选择。
(五) 分子靶向治疗
分子靶向治疗是晚期NSCLC的热点治疗，目前已上市的吉非替尼(Gifitibib, Iressa)和埃罗替尼(Erlotinib, Tarceva)是选择性的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，已被做为晚期NSCLC的二、三线治疗。由于其独特的作用机制，较好的疗效和生活质量以及较低的副作用，其在老年晚期NSCLC和PS较差的患者治疗中具备选择优势。
若干研究的亚组分析表明吉非替尼单药治疗老年晚期NSCLC疗效及患者耐受性较好。国内一项30例老年晚期NSCLC患者接受吉非替尼单药治疗结果显示：客观缓解率为33.3%，疾病控制率达66.6%，患者中位生存期为17.0个月；另一项国内同类研究入组了63例患者，其结果与此相近，疾病控制率及1年生存率分别为81.0%和53%，患者中位生存期为15.3个月。
埃罗替尼在治疗老年晚期NSCLC方面同样显示出其治疗优势。2007年ASCO会议报告了一项埃罗替尼一线治疗老年晚期NSCLC的II期临床试验结果，共计80例患者入组(年龄≥70岁)，结果显示：51%的患者临床获益，1年生存率达46%，2年生存率为19%，提示埃罗替尼单药一线治疗从未接受过化疗的老年晚期NSCLC患者有效且耐受性好。
三、 总结
第三代化疗药物单药治疗老年晚期NSCLC可提高患者生存期、改善生活质量。同样，部分一般状况较好、条件适合的老年患者仍可耐受两药联合的治疗方案并从中获益。放疗作为一种姑息性的局部治疗对于缓解局部症状有肯定作用。分子靶向治疗在老年晚期NSCLC的治疗中地位逐渐上升，因其疗效较好、毒副反应小、用药方便等优势，显示出广阔的应用前景。
然而将上述研究结果融合贯穿来形成治疗老年晚期NSCLC的推荐标准治疗方案至今尚未确定。所以对于老年晚期NSCLC的治疗，仍还需专门针对老年患者所设计的临床试验来进一步研究。就目前已完成的部分研究可知，年龄亦是判定患者预后的重要因素之一，很大程度上影响了患者治疗方案的选择。如能制定新的标准来界定患者的“生物学年龄”，可能对治疗方案的选择有重要参考作用。
编辑: blue 作者:丁香园通讯员
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