全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防
摘要：目的 介绍全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防经验。方法 对44 例(56 膝) 全膝关节置换术后病人采用低分子量肝素+足底和下肢静脉泵，并行早期活动和功能锻炼等综合措施预防下肢深静脉血栓。结果 44 例中，2例术后发生腓肠肌静脉丛内血栓，未见股静脉血栓。无一例发生肺栓塞死亡。结论 低分子量肝素结合足底和下肢静脉泵法是预防关节置换术后下肢深静脉血栓的有效方法。
关键词：膝关节；人工关节；深静脉血栓
全膝人工关节置换术（TKR）后下肢深静脉血栓（DVT） 的发生率为40%～88% ，发生肺栓塞（PE）风险可高达10%～20%，死亡率高达2 %[1 ，2 ] ，而有效预防术后DVT 的发生率可降至26. 3 %[3 ] ，极大地提高了手术成功率。我院自2000年3月～2003 年7月行44 例（56 膝） TKR ，采用综合预防措施，取得较好的效果，现报告如下。
1、临床资料
1. 1 一般资料 本组病例共44 例（56 膝），其中男10 例（12 膝） ，女34 例（44 膝） 。男:女为1 :3. 4，年龄为57～75 岁，平均年龄63. 5 岁。骨性关节炎40 例（48 膝），类风湿性关节炎4 例（8 膝）。
1. 2 预防措施 （1） 药物预防：术前12h、术后12h、术后24h、术后2～3d ，每日1 次行腹壁皮下注射低分子量肝素（速碧凝）0.4ml 。术后4～10 d 每日1次，皮下注射0. 6 ml 。（2）机械性预防：术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4 h 1次，连续7 d；术后6 h 开始踝泵运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后第2 天开始行膝关节被动和主动活动，第5 天开始逐渐站立行走。
1. 3 结果 本组病例中，2例术后3d 出现小腿肿胀，1 例术后7d出现小腿肿胀，经多普勒（Doppler）超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓（远端血栓）。未见股部周围静脉血栓（近端血栓） 。无一例发生PE 死亡。
2 讨论
静脉血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态是导致DVT形成的三大病因。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关：（1）膝关节病损，下肢运动明显减少，手术应用气囊止血带，长时间屈膝位操作，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞（2）骨水泥热聚合反应，手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子。（3）术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而，围手术期内如何避免以上三大病因是预防DVT形成的关键。
低分子量肝素的应用是近年来预防DVT的一大发展，它与普通肝素相比抑制血小板的功能降低，使出血的副作用减少。因而，应用低分子量肝素在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行凝血时间（APTT）检查，并可明显减低DVT发生率[3～5 ] 。本组病例术后经临床观察切口引流量无明显增加。所以，将其作为预防DVT 的常规用药。
应用足底和下肢静脉泵，主要通过可充气的气囊间歇性的充气，使下肢和足底静脉受压，从而增加静脉回流，减少血液淤滞。另外，这种静脉泵也能增加血浆纤维蛋白的溶解作用，防止血栓形成[6] ，降低DVT发生率。
我们从2000 年3 月开始对所有TKR 患者均采用了低分子量肝素+ 足底和下肢静脉泵，并行早期活动和功能锻炼等综合方法预防DVT，效果满意，但仍有3 例患者出现有症状的DVT。另外，术后没有常规进行Doppler 超声检查，而无症状DVT的发生则不得而知。所以定期进行Doppler 超声检查是DVT预防措施中一个非常重要的环节。随着TKR技术在我国的不断普及，术后DVT形成及其带来的严重后果日益突出。经临床观察我们认为：（1）术后预防DVT 的发生，提高每位临床医生的认识是关键。（2）在积极预防的同时术后应常规定期进行Doppler 超声检查，以便及早发现DVT ，使其得到早期治疗，防止致死性PE 发生。
编辑: blue 作者:李杰