下腔静脉滤器植入及股动脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成
摘要
目的：评价下腔静脉滤器植入后经股动脉溶栓对下肢深静脉血栓的治疗效果。
方法：回顾性分析1999年1月～2007年4月我院23例下肢深静脉血栓形成患者临床资料，均采用下腔静脉滤器植入后经患侧股动脉留置导管持续溶栓。
结果：23例下腔静脉滤器置放成功,全组病例平均置管溶栓时间5.6±1.6天。深静脉血栓完全溶解14例(60.87%)，部分溶解8例(34．78%)，1例血栓无明显溶解(4.35%)。总有效率95.65% ，血栓平均溶解程度为85.61%±14.92%。平均尿激酶用量为(280.43±80.82)万单位；深静脉血栓分数由术前4.83±1.19降至术后0.61±0.72(P<0．001)。随访3～12月均未出现肺栓塞症状，20例症状完全消失，3例症状基本消失。
结论：经股动脉留置导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成安全有效，值得推广。
下肢深静脉血栓形成(DVT)是一种严重而具有潜在危险的疾病，如未得到及时和适当的治疗易发展为血栓形成后综合症[1,2]，引起患肢肿胀、溃疡和坏疽，甚至发生肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)造成死亡。90%以上PE患者来源于深静脉血栓，80%PE患者起病时无明显临床症状，是严重的致死性并发症。目前经皮下腔静脉滤器植入术已被公认为有效的预防方法,并在临床上得到广泛应用[3]。我院自1999年1月～2007年4月选择有肺动脉栓塞高危因素的下肢深静脉血栓形成患者,采用经皮经股静脉穿刺植入下腔静脉滤器后患侧股动脉留置导管溶栓治疗23例，效果良好,现总结报告如下。
1 对象与方法
1．1 病例
1999年1月～2007年4月经皮经股静脉穿刺植入下腔静脉滤器后患侧股动脉留置导管溶栓治疗23例，其中男20例，女3例，年龄23～74岁,平均49.5±13.5岁。均以下肢肿胀、疼痛为初起表现。就诊时间为发病后1～24天。术前均经下肢彩超检查明确诊断，并基本明确血栓形成部位。左侧髂静脉血栓形成12例，其中2例血栓延伸至下腔静脉内，左侧股静脉血栓形成6例，右侧股静脉血栓形成5例。23例中7例为外伤骨折(股骨干骨折，髌骨骨折及胫腓骨骨折)长期卧床患者，6例为其它手术后卧床患者，2例为恶性肿瘤患者化疗期间（曾经下肢静脉输液治疗），4例中年男性发病于长时间坐位后（＞24小时），其余4例无明显诱因发病。23例中肥胖患者19例，占82.6%。病例中有5例有轻度肺梗塞症状,表现为刺激性咳嗽、胸闷、气促，1例伴有少量血痰。
1.2 方法
对所有患肢行彩超检查，按深静脉受累部位对血栓进行记分，髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉远段、腘静脉近段及腘静脉以下，每个部位各记1分。
1.3操作方法
放置下腔静脉滤器前首先行下腔静脉造影,了解下腔静脉管径，有无弯曲，有无血栓,并确定双肾静脉开口的位置,做好标记。左侧下肢静脉血栓形成患者先经右侧股静脉穿刺插管,并引入5FrCobra导管,导管头于第一腰椎水平寻找并进入右肾静脉后进行造影，确定右肾静脉开口位置，并以腰椎位置或者体表皮肤做标记,以避免滤器放置过高超过双肾静脉开口,造成双肾静脉阻塞。
本组使用巴德公司永久性下腔静脉菱形滤器15例,,滤器顶部到达预定位置固定后退出外鞘管滤器即可膨出，右侧下肢静脉血栓形成患者经左侧股静脉穿刺插管植入滤器,方法同左侧。本组使用贝朗公司永久性下腔静脉滤器8例,其中2例经颈静脉释放。先将输送鞘管送入下腔静脉内并使鞘管头达到肾静脉下方水平，随后将滤器输送器与鞘管对接，推送导管将滤器送至预定位置，透视下可见滤器外露直至完全脱出并自行膨胀形成伞状。
滤器植入成功后穿刺健侧股动脉，引入5FrCobra导管进入患侧髂外动脉－股动脉，留置导管进行溶栓治疗。方案：尿激酶50万单位加肝素0.625万单位持续微量泵注入，速度2～2.5ml/hr。病变肢体症状改善明显及彩超提示受累静脉血流频谱连续，为结束治疗的指征。导管保留期间，常规应用抗菌素预防感染。导管拔除后开始口服华法令抗凝，并根据血浆凝血酶原时间（PT）调整剂量。
根据彩超检查结果，采用公式[(溶栓前血栓分数一溶栓后残余血栓分数)／溶栓前血栓分数]对患肢深静脉血栓溶解程度进行分析，100%为完全溶解；50%～99%为部分溶解；<50%为血栓无明显溶解。同时对患肢溶栓前及溶栓后的血栓分数进行比较，数据采用配对t检验。
1.4 随访
患者术后每3个月行彩超检查，对深静脉通畅情况进行随访。
1．5 统计学处理
所有数值采用均数±标准差，对治疗前后的改变采用配对t检验，P<0．001，则认为差异具有显著意义。
2 结果
2.1 滤器植入情况
23例下腔静脉滤器均一次置放成功,滤器放置无偏斜、移位，未出现放置部位血管损伤及出血,亦未出现穿刺部位血肿及血栓形成。术后复查滤器的位置、形态、倾斜度及固定脚跨度等均未发现异常情况。
2.2 溶栓情况
本组全部通过健侧股动脉穿刺置管溶栓。19例患肢1周内血液回流均显著改善，疼痛及下肢肿胀消失或明显减轻，4例患肢症状改善不明显，经延长溶栓时间（1～2天）后下肢肿胀消失，但活动后患肢仍有肿胀，沉重感。深静脉血栓完全溶解(CL)的14例(60.87%)，部分溶解(PL)的8例(34．78%)，1例肢体血栓无明显溶解(NL)(4.35%)。CL+PL=95.65%，血栓平均溶解程度为85.61%±14.92%。全组病例平均尿激酶用量为(280.43±80.82)万单位；平均置管溶栓时间5.6±1.6天；深静脉血栓分数由术前4.83±1.19降至术后0.61±0.72(t=15.407，P<0．001)。
2.3 随访
病人随访3～12月均未出现肺栓塞症状，20例症状完全消失，复查彩超下肢深静脉内未见明显血栓，3例症状基本消失，负重或长距离行走后患肢仍有肿胀，平卧休息后可缓解，其中2例复查彩超见患侧静脉内陈旧性栓子，股浅静脉侧支循环开放。
3 讨论
3．1 关于下腔静脉滤器的使用
鉴于DVT和肺栓塞之间有密切的联系,部分学者认为两者是一个疾病的两个方面[4],因此积极治疗DVT是预防肺栓塞的关键。下腔静脉滤器（VCF）的问世提供了一个预防肺栓塞的手段。VCF本身不治疗DVT,但可预防DVT所导致的肺栓塞发生,尤其是溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的可能性。有报道约51%～71%的下肢深静脉血栓形成患者合并肺栓塞，髂股静脉血栓形成最严重的并发症是血栓脱落致肺动脉栓塞,其危险性极大,死亡率较高,尤其是当股髂静脉血栓向上延伸至髂总静脉近端时血栓极易脱落,特别是在进行静脉溶栓时血栓更容易脱落,进而危及生命。下腔静脉滤器的应用使血栓脱落造成肺栓塞的发生率由60%～70%下降至0.19%～5%,经皮经股静脉下腔静脉滤器植入术，已被公认为预防肺动脉栓塞的有效措施，近年来已越来越广泛地应用于临床。VCF植入指征有：
①下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗有绝对禁忌证或有出血并发症；
②经规范地、充分抗凝仍反复发生肺栓塞伴血流动力学变化的大面积肺栓塞；
③近端大块血栓溶栓前；
④伴有肺动脉高压的慢性反复性肺栓塞；
⑤行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。目前对于深静脉血栓患者是否需要常规安置下腔静脉滤器仍存在较多争议[5,6]，本组病例在股动脉留置导管溶栓治疗前，均先安置下腔静脉滤器，使后续的溶栓治疗更加安全。
3．2 经股动脉留置导管溶栓治疗的优点
单纯采用静脉滴注溶栓的方法,小剂量效果不明显,加大剂量又易导致出血等并发症。经静脉局部溶栓（顺流法穿刺局部溶栓、顺流法保留导管接触性溶栓）往往因患者患肢肿胀，色素沉着等因素使穿刺血管困难。顺流性局部溶栓对胫前、胫后、股－髂外及髂总静脉血栓有效，但由于溶栓剂并不流经小腿肌肉静脉、股深静脉及其属支，髂内静脉及其属支，对这些部位静脉内的血栓疗效不显著。另一方面，在全下肢深静脉血栓形成时，由于患肢极度肿胀，足背或小腿浅静脉有时不能寻及，鉴于上述情况，我们采用经动脉保留导管局部溶栓，经健侧股动脉穿刺插管至患侧髂股动脉内，溶栓剂经下肢动脉注入后，经过组织循环即向下肢深静脉均匀回流，静脉内可保持较高的药物浓度[7]，对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓的疗效较其它介入溶栓法为优。在患肢肿胀明显，动脉循环阻力增加的情况下，还可借助输液泵或微量泵的动力匀速给药，保持溶栓过程的持续有效。本组血栓平均溶解程度为85.61%
±14.92%，深静脉血栓分数由术前4.83±1.19降至术后0.61±0.72，说明经动脉溶栓的近期效果是良好的。
3．3 下肢静脉血栓形成的综合治疗
下肢深静脉血栓形成虽然表现为患肢局部的病征，但从全身来看，仍为全身多种危险因素存在的前提下促成的局部血流缓慢和高凝状态而导致静脉血栓形成。并且，由于临床患者从发病到就医时间不等，血栓形成程度不同，单纯依靠动脉溶栓治疗不能良好的远期效果。因此，倡导在积极进行局部溶栓治疗的同时进行全身综合治疗仍是下肢深静脉血栓治疗的重要组成部分。如抬高患肢，在安置下腔静脉滤器的前提下进行有效适度的患肢按摩，降低血液粘稠度，减少血小板聚集等药物治疗措施均对有效改善下肢静脉回流有积极的作用。
综上所述，经股动脉留置导管进行溶栓治疗，方法安全，效果良好，值得临床推荐。
参考文献
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6. 程志俭,洪亮 ，高斌，等，经动脉溶栓治疗下肢深静脉血栓的实验研究。中国临床医学，2005，12（12）1104～1106.
编辑: blue 作者:郗二平 殷桂林 朱水波 高旭辉 刘勇