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2. 心力衰竭作为临床综合征的特点

2.1. 心力衰竭的定义
心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭的主要临床表现是引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与肢体水肿。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但是这两种表现不一定同时出现，有些患者运动受限但是无明显液体潴留，而另一些患者则主要表现为水肿，但是无明显呼吸困难或疲乏。由于并非所有患者在初次或接下来的评估时都有容量负荷过重，因此目前主张应用“心力衰竭”（heart failure）这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。

心力衰竭这一临床综合征可以由于心包、心肌、心内膜或大血管疾病所致，但是大多数患者有左心室心肌功能受损的症状。心力衰竭有一个很宽的左心室功能异常谱：从心腔大小正常和左室射血分数（LVEF）代偿到心腔严重扩张和/或射血分数显著下降。不管LVEF如何，多数患者同时存在收缩功能异常和舒张功能异常。与LVEF值减低的患者相比，LVEF正常的患者自然史不同，因而需要采用不同的治疗策略，尽管对此还存争议。

在西方国家，冠状动脉疾病、高血压病和扩张型心肌病是心力衰竭的主要原因。约30%的扩张型心肌病患者是有遗传背景的[11]。瓣膜病仍是心力衰竭的常见原因，事实上，几乎所有的心脏疾病最终都会发展为心力衰竭综合征。

应当强调，心力衰竭并不等同于心肌病或左心室功能不全，心肌病或左心室功能不全用于描述发生心力衰竭的可能的结构或功能的原因。相反心力衰竭是一个以特异症状（呼吸困难和疲乏）和体征（液体潴留）为特征的临床综合征。没有能够做出心力衰竭诊断的单一检查，因为它是一个需要根据仔细询问病史和体格检查才能做出的一个综合的临床诊断。

2.2. 心力衰竭是一种症状性疾病
NYHA首先制订出最常应用于心力衰竭功能受损程度的NYHA分级方法。该分级系统依诱发症状的活动程度将患者分为下列4级中的1级：静息状态下有心力衰竭症状（4级），稍活动即有症状（3级），日常活动后有症状（2级）、日常活动不受限制（1级）。尽管功能性分级可能随着时间而恶化，但是，多数心力衰竭患者并不典型地表现为症状持续加重。相反，即使在药物没有变化的情况下，症状的严重程度可呈现波动，而且在心室功能参数没有明显改变时，药物和膳食的变化可以明显改善病情的恶化或功能状态。一些患者会出现明显的恢复，这种恢复可表现在结构与功能两个方面，通常持续的改善是与药物治疗相关的，并且这种治疗应是终生的。

慢性心力衰竭患者运动耐量降低的机制尚未得到阐明。尽管一般认为心力衰竭是一种血流动力学障碍，但是许多研究显示，心脏功能参数与心力衰竭症状之间的关系并不密切。LVEF非常低的患者可能没有症状，而LVEF代偿的患者可有严重的症状。EF值与功能受损的程度之间不一致的机理尚未得到阐明，但是可以部分用心室扩张性改变、瓣膜返流、心包受限、心脏节律、传导异常和右心室功能变化来解释[11]。此外，对于非卧床患者，许多心脏以外的因素与运动耐量受限有密切关系。这些因素包括但不仅限于周围血管功能、骨骼肌生理、肺动力学、神经体液因素、自主神经活性和肾脏对钠的处理方面的变化。这些心脏以外因素的存在，可以解释为什么在慢性心力衰竭患者药物治疗后产生血流动力学状态改善的同时，并未立即或一定反应为临床状态的改善。尽管药物干预治疗能够迅速改善血流动力学参数，但是体征和症状的改善缓慢，需要数周或数月，或完全没有改善。

2.3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病
左心室功能不全可开始于一些损伤或应激时，一般是一个进展的过程，即使是在心脏没有新发现损害的情况下。这种变化的主要临床表现是左心室几何形状和结构上的改变，例如，心脏扩大和/或心肌肥厚，继而变成球形，这一过程称为心脏重塑。心腔的这种大小与形态的变化不仅增加衰竭心脏室壁的血流动力学张力与降低其机械性功能，而且还加重了二尖瓣返流的严重程度。这些效应反过来又加重重塑过程。心脏重塑一般先于症状发生前（有时可数月甚至数年），症状出现后持续存在。并且尽管治疗，但是症状持续恶化。冠心病、糖尿病、高血压或新发房颤可能导致心力衰竭的进展。结构异常的进展可导致3种后果：1）患者在发生症状前死亡（阶段A或B）；2）患者发展为治疗可控制的症状；或3）患者死于心力衰竭进展。猝死可在任何时候发生。

尽管许多因素参与加剧左室重塑过程，但有证据表明内源性神经体液系统激活在左室重塑与心力衰竭进展中起着重要作用。心力衰竭患者循环中或组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和各种细胞素的水平升高，上述单独或共同的作用对心脏的结构和功能产生不良影响。这些神经激素因素不仅通过导致钠潴留和周围血管收缩，增加对心室的血流动力学压力，而且对心肌细胞产生直接的毒性作用，刺激心肌纤维化，结果进一步改变衰竭心脏的结构及损害其功能。神经体液的激活可直接损害心肌细胞与间质，改变这些细胞的功能与表型。

如前言中所言，心力衰竭的进展可分为4个阶段。这种分期系统认为，心力衰竭象冠状动脉疾病一样，有明确的危险因素和结构基础；心力衰竭的进展包括无症状期和有症状期；针对每一期的特殊治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。（图1）。