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3. 有心力衰竭表现患者的临床评价

有心力衰竭表现患者初诊时的临床评价建议
Ⅰ类
1．采集完整的病史和进行全面体格检查，以确定可导致心力衰竭发生或加速心力衰竭进程的心性和非心性疾病或行为（证据：C）。
2．仔细询问患者目前和过去饮酒、违禁药物应用史，目前或过去标准或“替代疗法”和化疗药物的应用情况（证据：C）。
3．初诊时应评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力（证据：C）。
4．对患者的初次检查应包括容量状态的评估、体位性血压变化，测量体重与身高和计算体重指数（证据：C）。
5．初诊进行全血记数、尿分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂、肝功能检查和促甲状腺素（证据：C）。
6．所有患者初诊时均应行12导联心电图和X线胸片（前后位与侧位）检查（证据：C）。
7．患者初诊时应行二维及Doppler超声心动图检查来估测LVEF、左室大小、室壁厚度与瓣膜功能。心室核素显像可用来测定LVEF及容积（证据：C）。
8．无血管重建治疗禁忌症的心绞痛或有严重缺血的患者行冠脉造影检查（证据：B）。

Ⅱa类
1．在有不能确定是否心性原因引起的胸痛，并且未做过冠状动脉解剖评估和没有血运重建治疗禁忌症的患者考虑做冠脉造影检查（证据：C）。
2．在已知或怀疑冠状动脉疾病并且无血运重建治疗禁忌症的的患者，虽然没有心绞痛，可考虑做冠状动脉造影心导管检查（证据：C）。
3．已知冠状动脉疾病但无心绞痛的患者，如无血管重建治疗的禁忌症，行无创影像检查确定缺血和存活心肌（证据：C）。
4．心力衰竭原因不明时，极限量运动试验同时测量或不测量呼吸性气体交换和/或血氧饱和度，可以帮助确定心力衰竭是否是运动受限的原因（证据：C）。
5．极限量运动试验同时测量呼吸性气体交换，以确定适合做心脏移植或其他先进治疗的高危患者（证据：B）。
6．对特定的患者筛查血色素沉着症、睡眠呼吸障碍或HIV（证据：C）。
7．对可疑的患者行类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的检查（证据级别：C）。
8．怀疑有影响治疗的特殊诊断的患者可行心内膜活检（证据：C）。
9．临床诊断尚未确定的急诊患者可测定BNP（证据：A）。

Ⅱb类
1．心力衰竭和左室功能不全的患者做无创影像检查确定冠状动脉疾病的可能性（证据：C）。
2．有心肌梗死病史和心电生理检查可诱发出室速的心力衰竭患者，可行Holter监测（证据：C）。

Ⅲ类
1．心力衰竭患者常规使用心内膜活检（证据：C）。
2．常规使用信号平均心电图检查（证据：C）。
3．常规测量神经激素水平（去甲肾上腺素或内皮素）（证据：C）。

有心力衰竭表现患者随诊时的临床评价建议
Ⅰ类
1．每次就诊时应评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力（证据：C）。
2．每次就诊时均应评估患者的容量状态与测量体重（证据：C）。
3．每次就诊时均应仔细询问患者目前的饮酒、吸烟、违禁药物、“替代疗法”和化疗药物的应用情况（证据：C）。

Ⅱa类
重复测定EF和结构重塑的严重性可为临床状态改善或从临床事件恢复或正在接受可能对心功能有显著影响的治疗的患者提供有用的信息（证据：C）。

Ⅱb类
连续地测量BNP以指导心力衰竭患者治疗的价值尚未确定（证据：C）。

3.1. 患者的最初评价
3.1.1. 识别心力衰竭患者
左心室功能不全或心力衰竭的患者通常以下述3种情况之一就诊：

（1）运动耐量减低综合征  许多心力衰竭患者由于呼吸困难和/或疲乏主诉有动耐量降低而就诊。这些症状可发生在静息或运动时，患者和/或医师可能错误地将其归咎为衰老、其他的生理学异常（例如去适应作用）或其他异常（例如肺疾病）。因此，在因呼吸困难或疲乏而运动耐量受限的患者，医师必须确定其主要原因是心力衰竭还是别的异常所致。确定运动耐量降低的准确原因可能非常困难，因为这些疾病可共存于同有个患者，有时候只有在分级运动中通过测量血气交换或血氧饱和度或通过有创的血流动力学测量，才能做出明确鉴别（见ACC/AHA2002运动试验指南[12]）。

（2）液体潴留综合征  患者以下肢或腹部肿胀为首发（或仅有）症状就诊。在这些患者，运动耐量受损可逐渐发生，以致于没有受到注意，除非仔细和专门询问有关日常生活活动量的变化。

（3）无症状或另一种心脏疾病或非心脏疾病症状  在评估心力衰竭以外的疾病时（例如，异常心音、心电图或胸部X线片异常、高血压或低血压、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常或肺或循环血栓栓塞事件），发现患者有心脏扩大或心力衰竭的证据。

3.1.2. 识别患者结构与功能的异常
采集完整的病史并且做全面的体检，是评估器质性异常或发生心力衰竭原因的第一步。问诊可发现心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心脏病的既往或现在的证据，而检查心脏可提示有心脏扩大、心脏杂音或S3。尽管病史和查体可提供心脏基础性疾病性质的重要线索，但是识别导致心力衰竭的结构性异常，一般需要对心腔或大血管做有创或无创的影象学检查。

评估心力衰竭患者最有用的单个诊断手段是二维超声心动图检查加上Doppler血流检查。该检查可以使得医师确定原发性异常是在心肌、瓣膜，还是在心包，是哪个心腔受累。有3个基本问题需要回答：1）LVEF代偿还是减低；2）LV结构正常还是异常；3）有无其他导致临床表现的结构异常，如瓣膜、心包或右心室？这些信息可通过定量地测定EF数值、心室腔径和/或容积、室壁厚度、心腔形状和室壁运动来获得。

还应评估右心室的大小与收缩功能以及左房面积和/或容积，还应评价所有瓣膜解剖与血流异常以除外原发瓣膜疾病，应确定瓣膜功能的继发改变，尤其是严重的二尖瓣或三尖瓣关闭不全。

由超声心动图得到的非侵入性的血流动力学资料可为EF代偿或减低患者提供重要的补充信息，结合二尖瓣的流入模式、肺静脉的流入模式与二尖瓣前叶的运动速度可提供左室灌注和左房压方面的资料。评价三尖瓣的返流压差与下腔静脉大小及其对呼吸的反应，可估测肺动脉收缩压与中心静脉压。每搏输出量可通过左室流出道大小测量与脉冲多普勒来确定[13]。但是，在无心力衰竭时，也可表现出上述任一参数的异常，虽然其中没有一个是心力衰竭特异的，但是若全部灌注模式正常则不支持临床心力衰竭。
正确理解超声心动图是非常重要的，因为存在一种以上的导致心力衰竭的心脏异常是很常见的。另外，应保留报告做基线对照，因为EF的测量与结构重塑的严重程度可为患者提供临床状态或从临床事件恢复或接受对心脏功能改善有重大影响的治疗后的变化。
其他检查可用于提供有关心脏异常的性质和严重程度的信息。心室核素显像可高度准确地测量左室功能和右室射血分数，但是不能直接确定瓣膜异常或心脏肥大。磁共振成像或计算机体层摄影，有助于评估心腔大小、心室质量，发现右室发育不良，或识别心包疾病，还可估测心脏功能与室壁运动（14）。磁共振成像还可识别心肌活性与疤痕组织（15）。胸部平片可用于评估心脏扩大的程度、肺淤血或发现肺血管疾病。12导联心电图可显示既往心肌梗死、左心室肥大、传导异常（如左束支传导阻滞）或心律失常的证据。然而，由于它们的敏感性和特异性低，无论是胸部平片还是心电图，都不能成为确定引起心力衰竭的某一特异性心脏疾病的基本检查手段。