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编者按：本病例为剖宫产术。腰硬联合麻醉后出现呼吸困难、血压、心率下降，后出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。丁香园网友对此展开激烈讨论，虽尚无统一意见，但大家对产科麻醉后易出现的问题得到了更深入的交流和了解。

本病例由丁香园网友yhy403提供。

患者39岁，G3P1孕39W，在下级医院试产1天后转入我院。入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。

19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，马上予以吸氧，无明显改善，向手术医生提出：该产妇是否心肺功能等异常情况？手术医生回答：分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿，并催着麻醉医生赶紧实施麻醉，不然胎头就要出来了。麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后，麻醉签字。

19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L _2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即请上级医生，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，ECG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢化可的松100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢化可的松100mg，无复跳。

19：40决定剖宫取胎。

19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。

20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气、电介质分析、找羊水有形成分。

期间一直胸外心脏按压，偶有2、3秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO₂到30mmHg，但基本上都在7～12mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠250ml，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 ml，补液5000 ml，其中万汶1500 ml。血pH6.42，血K⁺4.2mmol/l，羊水未找到有形成分。患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。

22：00 放弃治疗。

请分析：

1、心跳停止原因？为何复跳困难？

2、剖宫产产妇CPR的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？

3、该病例处理上有何欠缺？

网友[killerlsh2000]：

一、产科病人需CPR的常见原因：

1、产科或非产科大出血。

2、低氧：因先兆子癫或其它原因导致的惊厥、全脊麻。

3、肺栓塞：血、羊水、空气。

4、药物过量：局麻药、镁、降压药。

5、其它：气胸、心包填塞、心梗等。

二、关于病人处理：

1、当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，马上予以吸氧，无明显改善——神志、循环均不正常，原因：（先兆）子癫/胎盘早剥致大失血（暂不考虑颅内出血）？首先考虑气管插管全麻。 CSEA不合适，尤其如果病人大出血。

2、腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm——休克病人HR代偿保证血压，腰麻打断了代偿，结果失代偿，导致呼吸心跳停止。

3、关于产科病人CPR：产妇腹主A和腔V受压，使CPR有效性下降。复苏时应使子宫左斜15度。尽管如此，气管插管复苏条件下，4分钟内若仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，既提高产妇CPR效率，也避免胎儿进一步缺氧。产妇CPR的特殊性和时间的延迟使CPR效果降低。

4、ECG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次——无脉电活动，为何要除颤？

5、子宫苍白、满地是血——子宫收缩乏力？不，更可能是子癫、DIC晚期，支持术前子癫诊断。

6、患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起——对不起，只要是Rh阴性的“O”型血，都可用于产科病人，直到有交叉配血合适的血源。产科大失血，输血越早越好。晚输血的结果？很多，至少你看到，病人复苏困难。

7、当然羊水栓塞也有可能，不然也不会“找羊水有形成分”。可能性太小。开始我甚至怀疑气胸。都有可能，但我只说最可能的“子癫”诊断，包括它的并发症如胎盘早剥、DIC等。

网友[yyxxll22]：

1、高龄产妇，试产一天是什么概念？

——规律的宫缩阵痛，病人进食，进水受到严重限制和干扰，病人呈现严重的能量虚脱及脱水状态。

——频繁的憋气—过度换气，[增加腹压（欲分娩）]导致胸腔压力增高，头颈静脉回流受阻致球结膜水肿。

——睡眠等生理功能受到严重影响，机体处于长时间、高度紧张的高应激反应中。

——等等

2、血压、心率骤降的原因

——具有严重虚脱及脱水的基础，术前轻度休克状态诊断应该成立。

——麻醉选择CSEA，血压、心率下降也在意料之中，但值班医生的应急处置却存在失误。

要明确：这种血压、心率降低的原因与麻醉后交感受阻滞，麻醉平面的容量血管扩张有关，应急处理应首选麻黄碱！而不是作用于交感—副交感的阿托品！

——对于麻醉状态下的剖宫产血压、心率的骤降，特别是血管活性药物无效的情况下，应高度警惕仰卧位综合征，而该病例就是严重的仰卧位综合征处理不力导致恶果！

还要明确：仰卧位综合征并非是手术床左倾就能完全解决的！应力所能及的减轻子宫压迫，倾斜手术床是一方面，有时需要双手上托子宫，甚至改回侧卧位方能缓解。我还遇见过侧卧位都无法缓解的！

——难以缓解的仰卧位综合征，手术应该及早进行！

3、值班医生的处置不力，导致呼吸，心跳骤停的CPR也令人不解？剖腹产后宫缩乏力导致大出血，切除子宫是正确的处理，但不予以输血的解释很是令人不解！一味的万汶+晶体液，血液过度稀释，之间抽血查过HCT没有？考虑过凝血功能没有？

4、还想着抽血找找羊水有形成分，考虑羊水栓塞？错误的诊断倾向！

5、麻醉方式的选择：本例病人选择CSEA存在争议，是否可以？我认为这不是导致产妇死亡的主要原因。剖宫产术既然选择CSEA，主管麻醉医生就应有能力及时处理该麻醉方式可能带来的并发症及不良反应：麻醉引起的平面过高，剧烈血流动力学改变，仰卧位综合征甚至呕吐、误吸等等。

网友[slyymzk]：

1、该病例处理上有何欠缺？

1）手术前麻醉医生对病人的病情缺乏正确的评估：有点烦燥，合并有先兆子癫？试产一天BP140/80mmHg，HR120～130bpm，产妇是否有严重的容量不足？入院时为什么心动过速、唇紫、烦躁？就在产科医生的催着下上麻醉，没有引起高度重视！

2）麻醉方法：L _2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL。这里给我还是要提醒一下：要对药物说明书的重视，“罗哌卡因”在腰麻中还是不用为好----看来此例麻醉即使什么都没有过错，那“罗哌卡因”在腰麻中应用足以可以导致医疗纠纷了！

另外对是否可以选择CSEA我想还是没有什么大的问题！但如果你选择CSEA你就要当心它对血流动力学的影响的严重性！积极预防！这样的患者用0.75%罗哌卡因1.6mL这样的剂量值得商榷。

3）产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即请上级医生，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱-------麻醉医生缺乏敏锐的判断力，还没有意识到此时患者可能已经发生了严重的仰卧位综合征！

4）患者的HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，说明当时麻醉医生还没有完全认识到什么原因导致的！看到的处理也就是在麻醉开始时的左倾斜手术床，要知道这只是仰卧位综合征处理的一方面，有时还是没有效果的！也并非手术床左倾就能完全解决的！最重要的是还是没有解决下腔的压迫导致下腔静脉回流障碍！“HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，”这也是只是对症处理！这是典型的对仰卧位综合征认识不足。

5）“胸外心脏按压、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。19：40决定剖宫取胎” ，19：50取出一女婴-----产妇出现心跳呼吸骤停时，麻醉医生应立即组织抢救，并同时应尽快开始手术并剖出胎儿。此病例决定剖宫取胎不够及时，分秒比争。

6）20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。估计出血3000 mL，补液5000 mL，其中万汶1500 mL。患者一直未输血。不予以输血的解释很是令人不解！

2、心跳停止原因？

1）是羊水栓塞？

羊水栓塞是妊娠中罕见但极其严重的并发症症，越来越多的资料支持这样一种假说，即对于易感病人，羊水进入母体循环后出现的一系列临床症状为一种过敏反应 ，而不是真正的栓子所致的疾病。诊断必须是基于大量的临床症状和体症，临床通常表现为突发：低氧血症、左室功能异常的血流动力学改变、凝血异常。但临床表现有很大的个体差异，可出现不同的症状和体症，症状出现的时间也不同！对于本病人在L _2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，然后进行性心率下降，最后出现心跳停止。看来不支持羊水栓塞。

2）因先兆子癫或其它原因导致的惊厥：从病史上可以排除。

3）仰卧位综合征：“仰卧位低血压综合征”发生原因是因为子宫（胎儿、羊水、胎盘）在仰卧位容易压迫产妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是椎管内麻醉后发生率较高，该患者从腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，然后进行性心率下降，最后出现心跳停止。符合仰卧位低血压综合征导致的心跳停止。

3、为何复跳困难？麻醉实施者始终没有考虑尽快去减除对下腔静脉的压迫，导致心脏回心血量严重不足，加重了复苏的难度！