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网友[yuanliyong]：

1、从该病人事后来看，复苏效果不好，应该说复苏是及时的，又在手术室，为什么效果不好？如果排除患者原有的心肺疾病，从该病人来看，能怀孕39周没有什么怀孕保健检查、又在下面卫生院生产了一天，应该心肺功能是不错的。那么是不是可以怀疑是容量不足导致的心肺复苏效果不好。理由如下：第一，有没有长时间的禁食史？生产时有没有补液？据我所知是很少有补液的，就是补，也是很慢的点滴催产素。生产时有没有吃？吃了多少？不得而知。第二，有没有大出血的情况？妇产科医生没有提供，我们也不知道。麻醉前的血压和心率能提供一些信息，但是要考虑到病人在痛，痛的刺激可以使血压高、心率快，可以掩盖循环抑制。有没有妊高征？如果有，血压到底下降了多少？第三，CSEA在循环不稳或代偿的情况下可以全脊麻，但是复苏绝对不是那么艰难的事情。

2、如此凶险的产科并发症，要考虑羊水栓塞。从羊水栓塞的三个病理生理来看：第一，是羊水有形成分的机械栓塞，右心衰。第二，是羊水成分诱发的DIC。第三，是羊水物质的过敏反应。从目前国际上对羊水栓塞的观点来看，第三条是最重要的。所以已经有建议把羊水栓塞命名为妊娠类过敏反应综合征。我碰见过一例羊水栓塞的，病人是头一歪就心跳呼吸停掉的。我没有上麻醉，产妇在引产，很艰难。我在一旁保驾，马上心肺复苏的，但是也是没有抢救过来。因此严重的羊水栓塞是可以死亡的，尽管有及时的 心肺复苏。
如果该病人是羊水栓塞，是有可能出现这样的后果。有一点疑问，为什么在麻醉后了出现？从病理生理分析来看，麻醉是不会导致这样的后果，除非是已经大出血，容量严重不足才有可能。

至于CSEA，个人以为可以采用，特别是罗哌卡因这个剂量不会有很高的平面，除非是容量严重不足。

网友[yhy403]：

对于各位战友的分析，智者见智，仁者见仁，都有一定的道理。提供此病例的目的，主要是希望能引起大家对产妇心肺复苏特殊性的认识：在胎儿没有明显异常下，产妇一旦发生心跳骤停，在气管插管复苏条件下，4～5分钟内经过积极复苏仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，避免胎儿进一步缺氧,提高产妇CPR效率。切不可因为手术医生为了自己明哲保身的私利而耽误抢救。本病例一开始手术医生也首先考虑为麻醉意外，要不要手术也是讨论再三。

对于一位参加工作两年，在外轮转一年，刚开始单独值班的麻醉医生来说，处理上能做到这样，我认为已经相当不错：

1、麻醉前观察病情，意识到产妇病情异常，作好监护、吸氧下，及时向手术医生和病人家属交代，无奈年资低，没有引起产科医生的足够重视，反而误导为：“分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿”。否则这个病人死亡又将定性为“麻醉意外”。

2、当时是一个人值班，加一个实习同学和刚分配的麻醉医生，也考虑过气管插管全麻，但产妇矮胖、颈短、未禁食，插管风险大：插管困难、反流误吸、甚至通气困难等都可能发生，全麻或氯胺酮未必安全，而局麻已基本不做了。当时监护并不见得很糟糕，在手术医生催得紧，叫上级医生估计需要15分钟的情况下，选择CSEA无可厚非，同时在剂量上已有所减少。

3、同时也考虑到可能会出现仰卧位低血压综合征，所以麻醉后马上左倾，麻醉前也已经开放静脉快速输液。

4、在HR降至60～70bpm，立即叫上级医生，同时作好插管准备，在病因不明情况下，对症处理没有错。肾上腺素、插管、胸外心脏按压等都比较及时。

急症手术，当时只有血常规检查无异常，复苏过程中在颈外静脉置入深静脉导管后查过血气、电介质分析，不过已没有多大价值。

1、心跳停止原因？为何复跳困难？

基本倾向于羊水栓塞为主：

1）病史有第二产程延长，宫缩较强。

2）入室时产妇已有口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，监测SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，估计已有右心后负荷增加，上腔静脉回流受阻表现。在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈。

3）麻醉体位变动，促进血液流动，加重病情发展。

4）大量不凝血，DIC表现。

5）找到羊水有形成分不能确证为羊水栓塞，找不到羊水有形成分也不能排除羊水栓塞。

6）复跳困难：首先，凶险的羊水栓塞本身抢救成功率就低；其次，由于缺少孕期保健，产妇术前是否合并其他疾病，不得而知，但能顺利怀孕到足月和试产，估计没有严重的器质性疾病。正如很多战友所言，可能在羊水栓塞同时合并存在子痫、低血容量、仰卧位低血压综合征等。

2、剖宫产产妇CPR的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？

在胎儿没有明显异常情况下，产妇一旦发生心跳骤停，在气管插管复苏条件下，4～5分钟内经过积极复苏仍不能建立有效循环，为避免胎儿进一步缺氧和提高产妇复苏效果应立即剖宫产。

3、该病例处理上有何欠缺？

在病情处理上基本做到了早识别、早呼救、早CPR、早除颤、早高级生命支持等，病人这样的结局可能很难改变，但是有几个地方可能有待探讨：

1）此病例早期CPR同时，必要的生化、血气电解质、血常规、凝血等检查不要遗漏。

2）利多卡因200mg的剂量单次快速静注，可能加重心肌抑制，似乎不太妥当；。

3）患者到最后都没有输上血，血型定型到ABO的亚型，而紧要关头定型困难，奈何？

4）遇到有疑难病例时要及早向上级医生汇报，不过此病例的发展很大程度上很难预料。

4、不支持主要因仰卧位低血压综合征引起理由：

1）麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，如何解释？

2）“最重要的是还是没有解决下腔的压迫导致下腔静脉回流障碍”、“HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸”、“这也是只是对症处理！这是典型的对仰卧位综合征认识不足”。

已经快速补液、床左倾、推子宫、肾上腺素1mg情况下处理无效，除手术外还有什么更拿手的处理仰卧位综合征的办法？

3）单纯仰卧位低血压综合征引起，复苏似乎不应该这么困难，即使下腔静脉回流障碍，心脏还有上腔静脉血，并没有滴血不进。

网友[yxxll22]：

对于羊水栓塞的诊断，我存有疑虑。

一、麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，如何解释？

观察过产程的版友应该可以观察到：进入第二产程后，间歇期越来越短，宫缩越来越强，孕妇在宫缩期内的屏气，增加腹压使得胸腔压力急剧上升。

——头颈部的静脉回流障碍，可以导致球结膜水肿（这等同于全麻中出现球结膜水肿一样）。

——频繁的屏气，后过度换气，屏气时的回心血量不足，特别是头颈部的静脉回血障碍，导致颜面部的静脉血液氧交换并不充分，因此呈现口唇紫，而手指SPO2正常的现象。注意观察第二产程的产妇，很容易看到这样的现象。所以因为口唇紫而考虑心脏功能问题是错误的！

二、yhy403 版友关于羊水栓塞的诊断依据中：

附羊水栓塞的诊断：

可以参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：

1、急性发生的低血压或心跳骤停。

2、急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

3、凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。

4、上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。

5、对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。

对于临床表现典型者，并在母体血液或尸检的子宫或肺组织中找到羊水成份可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在临死前或死后立即抽血。

1、缺乏最关键的一环：——羊水进入母体循环的途径？

羊水栓塞的定义如下：是指大量羊水及羊水混合物进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、DIC的一个综合征。
而本例病人从病例报道中缺乏明显的羊水进入母体循环的途径。

2、羊水栓塞中缺氧，SpO₂急剧下降，全身严重紫绀应该是与血压、心率的巨降呈同步，而病例中未提及不同时期的SpO₂值，只描述为口唇紫绀（但术前的描述中就有唇色与SpO₂不相符的表现），抢救过程中是否出现严重的缺氧，不知道。

3、大量不凝血，DIC表现。

请注意发现大量不凝血，DIC表现的时机是在病人呼吸心跳骤停，ECG示室颤复苏后。

1）这时的凝血机制障碍及DIC我更相信是因为呼吸心跳骤停后的继发病征。

2）而呼吸心跳骤停后，抢救中予以大量人工胶体+晶体，可能导致血液稀释后加重凝血机制障碍。

4、复跳困难？

复跳困难困难的原因更是多得无法说清楚。它与体外循环的复跳存在本质的不同，体外循环中的停博是在注重心机保护，机体灌注相对充分的情况下进行的人为行为，具有反复、稳定的可操作性。而此处是在机体存在严重致命性因素下导致心博骤停，CPR的质量决定病人的转归，就算是最优秀的CRP也不能保证这样的病人能复跳。

此处，应用心脏复跳困难一词不准确！应该是CRP困难。

那CRP困难的原因？

1）严重的休克没有纠正，yhy403 版友所不赞同的仰卧位综合征——子宫压迫更是无暇顾及。

2）快速的扩容以补充有效循环血量，但扩容液的质量实在不高！等等

本例病人病情的出现、发展和转归应该没有太多的特殊性可言。

1、高龄产妇试产一天，导致体能的消耗过大，呈轻度的虚脱状态，脱水状态。

2、CSEA后，出现血压、心率的降低，原本也是意料之中的事。原因无外乎2个：

1）麻醉后的交感阻滞，容量血管扩张。

2）仰卧位综合征。