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网友[xyft9707]：

局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻！影响局麻药的扩散原因有很多，任何一个环节出现差错，都可能导致广泛阻滞，甚至全脊麻！---这也是麻醉医生在工作时候承受巨大的工作压力原因之一。两年没有出现差错，并不说明肯定不会出现问题。

该患者术前血常规正常，可以排除大出血导致的休克。故此入室时BP高HR快--紧张，长时间试产，交感神经兴奋引起的。支持yyxxll22对“麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善”的解释！在班医生觉得“紫绀得异常”有判断心脏功能有问题，那么会是什么问题？患者高龄、怀孕39周，试产一天，有问题的心脏能承受而不出现心衰？！加上“麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情”，无既往史！靠什么诊断患者心脏有问题？

提供病例的战友一直强调是羊水栓塞引起的。“羊水进入母体循环可以因为宫缩过强，羊膜腔内压超过静脉压，羊水被挤入一破损的小静脉；通过子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦；渗透等等都可以是羊水进入母体循环的途径，产妇已经到了第二产程，难道连一破损的小静脉、开放的血窦都没有吗？”----世界上每天那么多孕妇分娩，每个人都经过第二产程，难道每个人都面临着羊水栓塞的危险？羊水栓塞是很罕见的并发症！

假设患者已有的羊水进入体内，那应该有前驱表现：呼吸困难、胸痛、紫绀、寒战、恶心、呕吐。进一步加重时心率加快，血压下降，双肺可闻及湿啰音。----患者根本就没有这些表现，心率血压都是进行性下降，双肺清音！

抢救中偶有2～3秒“呼末CO₂到30mmHg”----羊水栓塞，肺动脉高压，肺血流低灌注，末出现心跳骤停的患者呼末CO2都到不了30mmHg，更何况是在CPR过程中！

患者心跳骤停是羊水栓塞引起不成立！肺栓塞也不成立，理由同上。

网友[xq_zhong888]：

1、患者的产科诊断不明，难以对病情的处理做出明确讨论。根据提供的情况，不能排除入院时有子宫不全破裂的可能， 理由有：

1） 患者39岁、经产妇、外院试产已一天无效，提示分娩受阻，有子宫破裂的诱因。

2）胎儿娩出10分钟，“发现子宫苍白、满地是血”。如此短的时间里出血能够透过手术床而导致满地是血，提示胎儿娩出以前宫腔已经积血。或子宫有不全破裂，胎头压迫裂口，胎儿取出后破裂口大量出血。

3）入室时“BP140/80mmHg，HR120～130bpm”，不能排除术前失血、低血容量的代偿性改变。

如果有子宫破裂情况，处理原则相差甚远。因此，请提供：

1）该患者第一胎分娩史，有无难产？外院试产是否用宫缩剂？如果有，使用的方法、剂量、给药速度等。

2）入院时患者的产科情况，宫高，子宫形态、产力、胎先露到达什么位置？宫口情况，有无阴道流血以及生命征。入院后作了什么处理？1个小时内产科情况有什么变化？

3）手术前上导尿管时有无血尿？手术时腹腔有无积血、子宫情况（包括子宫下段）？

2、心跳骤停以及复苏困难的可能原因：

1）羊水栓塞：

病史中有第二产程延长，宫缩较强，入室时产妇已有口唇紫，烦燥等，且羊水栓塞表现可以多种多样，迟发性者开始的症状可以较轻。以上可以作为羊水栓塞的支持点。

但心跳停止前的病史中连出凝血时间、血小板、纤维蛋白元、“3P”等的数据都没有，且后来抽血也未找到羊水成分。至于心跳骤停以后出现的“大量不凝血，DIC表现”，更不能作为羊水栓塞的证据，“在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈”，是在心跳骤停后看见的，右心泵血衰竭也可如此，不足以作为肺梗塞的依据。因此，羊水栓塞的依据实在太少了。

2）脊麻+仰卧位低血压综合征：

从安放病人体位说明麻醉当事者已十分重视低血压综合征的防治。但假设有下列情况（单独或并存），则可能导致心跳骤停和或/复苏困难：

a、在有严重低血容量（如：子宫破裂，失血性休克）情况下, 施行脊麻或/和合并仰卧位低血压综合征（理由不必说了吧）。

b、高平面脊麻（扩张血管，抑制心脏），又未能给予有效呼吸循环支持，包括正确给予兴奋心血管药。单纯脊麻引起心跳骤停的报道已可见猪报道。

c、妊娠子宫对下腔静脉的压迫未能有效解除（注意：是“子宫”而不是“胎头”！胎头下降不一定就能解除对下腔静脉的压迫）。标准做法是将右臀垫高，令子宫左移。根据本人经验，单纯“手术床左倾”的操作未必有效，尤其在合并有低血容量情况下。

d、心脏按压不当或困难，导致初级CPR失败。可以想像：对足月妊娠病人在手术床左倾情况下作心脏按压，要做到正确、有效是何等困难！

不过以上都是在“假设”，真实情况是不是这样，很难做出中肯判断！

网友[yyxxll22]：

羊水栓塞诊断依据实在太不充足，但羊水栓塞的诊断由于缺乏“金标准”而变得相当困难。本例病人是否为羊水栓塞，唯一的确诊手段只能是尸体解剖了！不知道做尸检没有？

——但如果只是因为麻醉中血压、心率的骤降而致死的产妇就诊断羊水栓塞，嘿嘿，我们的工作风险就小多了。

xq_zhong888提示是否有子宫不全破裂（子宫内膜破裂？），我猛然间醒悟，支持这一观点：

1、有长时间的试产史。

2、假设——麻醉前，子宫呈肌紧张状态，而宫腔内由于宫缩及胎儿的阻隔使宫腔内压力高，压迫、阻止子宫内膜的裂口大失血。而麻醉后，宫体肌肉紧张度降低，加之体位的变动，导致裂口大量失血，迅速导致休克，心搏停止。

这个假说倒是非常和符病人的病情转归，但术中应该可见阴道的大量失血，术后需要对胎盘、子宫作进一步的检查，不知当时手术的妇产科医生术后的检查结果怎样？

网友[yhy403]：

今天查了病历，现补充资料如下：

5：00：产妇出现腹痛。

10：00：腹痛加剧。

16：30：人工破膜，羊水2度，宫口开6cm。

17：00：考虑胎儿大（出生体重3.3Kg），分娩困难，转院。

17：30：到我院，查宫口开9cm，BP120/80mmHg，HR110bpm，试产1小时无进展，决定剖宫产。查血常规：Hb 13.7g/dl，Hct 40%，plt227×10⁹/L，WBC14.7×10⁹/L，凝血指标正常范围。

20：35：PT 27sec/11.7sec，APTT>120sec，TT60sec/17.7sec，FP<10mg/dl，DD20000Ug/L。K⁺ 5.2mmol/l，Na⁺ 142 mmol/l，pH 6.645，Pv CO₂ 47.8mmHg ，PvO₂181.1mmHg，BE -33mmol/l。

关于羊水栓塞的诊断主要根据临床表现，40%发生于过敏体质的人，高龄、经产妇是高危因素，不合理应用催产素是诱因，即使正常孕妇也可以在血中找到羊水有形成分，而羊水栓塞病人血中也可能无羊水有形成分。至于为什么15分钟后才手术，在目前的医疗环境下，当时的情况下，几个低年资的医生能决定吗？

“在没有竭力排除这些原因所致的血压、心率骤降的前提下，考虑羊水栓塞令人惊叹！令人怀疑。”怀疑什么？您似乎跟我们的妇产科大主任一样，她说：“你们麻醉就这个剂量？”好象没必要隐瞒什么或故意推卸责任吧？为什么考虑羊水栓塞？结合术前表现、CPR困难、出血情况等，只是觉得无法单纯以仰卧位综合征或麻醉高平面解释。所以我说如果是硬膜外麻醉的话，首先肯定有人怀疑是全脊麻了，不管你硬膜外导管推药了没有。对于麻醉平面，当时病人的情况以及随后发生的变化，一方面病人不配合、说不清，另一方面也没有时间了，我想没有测可以理解。

很多情况下，产妇麻醉后出现血压下降，很自然首先会考虑是不是仰卧位低血压综合征、低血容量、麻醉平面，但有时病情变化容不得你一一鉴别。

至于CPR时的体位，我想没人会在病人向左倾斜的情况下给予胸外心脏按压。

网友[yhy403]：

1、全脊麻的定义：

现代麻醉学第二版P651：硬膜外阻滞时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞称为全脊麻．那么明确做的是腰麻，而且是正常范围的剂量，确实也可以出现高平面，引起心率血压骤降，能称作全脊麻吗？何况腰麻剂量已经有所减少，在此也希望在用罗哌卡因做产科腰麻的战友提供你们的剂量，谢谢！

2、关于是否为子宫破裂出血？询问了一下，产科医生在进腹和切开子宫时均未见积血，当时子宫颜色紫，术前也没有明显的阴道出血，取胎儿后到缝合子宫时均未见子宫明显出血，等到将要缝合完子宫时出现渗血不止．有战友考虑CPR后期继发情况，那么是不是没有凝血功能异常的情况下，也会在这段时间内就可以出现这种情况呢？在这方面我确实没有经验和理论，真心请教！

3、对于该病例，确实存在许多必要资料不够全面，造成对病例分析带来了很大的难度．但是，对于所有的资料我都没有刻意地去隐瞒或增加，也决非我的解释是为了给当班医生推卸责任，我也没有一意孤行地坚持自己的观点，确实对羊水栓塞的诊断尚需排除其它情况，但我还是倾向于：羊水栓塞同时合并存在低血容量、仰卧位低血压综合征可能。各位战友的讨论确实对我们以后的工作有很大的帮助，进一步开阔我们的思路，相信无论对我还是对其他年轻战友都有一定的启发意义，进一步意识到自己所担负的重任。

4、对低年资的医生，在没有原则性错误的时候，我们不应该过分地指责，当然我们也要指出其中的不足：

1）尽可能作好麻醉前的准备工作：对于该病例，有必要了解产程进展过程及用药情况、进食情况．心肺听诊．难以解释的紫绀要评估心肺功能、必要时血气电解质检查。

2）该病例麻醉后出现的急骤心率血压下降，使用麻黄素或小剂量肾上腺素确实比阿托品更为有效。

3）掌握产科麻醉手术中常见几种急危重病情的判断和处理，加强CPCR的操练，熟悉CPCR的流程，提高CPCR的效率。


编辑：西门吹血