剖宫产死亡资料——英国麻醉学杂志
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剖宫产死亡资料，译自《英国麻醉学杂志》。
麻醉导致的死亡
有三名患者直接因为麻醉处理不当或麻醉人员的失职而导致死亡。
病例1
一名妇女在分娩时要求采用硬膜外麻醉镇痛。硬膜外导管置入后，推注0.25%丁哌卡因4ml作为试验量，结果在2-3分钟内患者出现了高位的感觉和运动神经的阻滞。回抽硬膜外导管有清亮的液体流出，经测定糖试验呈阳性。确诊为导管置入了蛛网膜下腔。 然后决定使用蛛网膜下腔麻醉实施分娩镇痛。给予丁哌卡因的追加剂量，据当时的麻醉医师反映效果良好。
7小时后分娩停止，增加催产素剂量无效。遂决定实施剖宫产手术取出胎儿。此时的麻醉无法耐受剖宫产手术，因此用20ml空针给予极限浓度-0.5%丁哌卡因2ml。椎管内平面扩散得比预想的高。此时孕妇觉呼吸困难，然后意识丧失。心动过缓达30次/分，动脉收缩压降至60mmHg。迅速插管补液，同时给予麻黄素、阿托品和肾上腺素。婴儿娩出时心率恢复正常，但血压仅升到了80mmHg。婴儿娩出后没有呼吸和脉搏。在儿科医师到来之前，麻醉医师插管抢救婴儿。刚做完气管插管，产科医师发现胎盘附着处有大出血。产科医师要求追加催产素增强子宫的收缩力。因当时血压只有60mmHg，麻醉人员迅速输注胶体液，同时给予肾上腺素和催产素10单位。患者随后出现了心博骤停。迅速采用复苏术，但抢救无效死亡。
心动过缓和低血压是高位椎管内阻滞的主要并发症。心血管系统的其他并发症，包括一些复杂的反射现尚未完全了解。当一些心血管药物的副作用进一步加重临床症状时，这些病例的治疗是比较困难的。
使用重比重丁哌卡因是否能限制向头部扩散，从而避免平面过高尚无定论。有些文章不支持这种观点。但是用20ml空针抽取2ml药物的确不准确，可以使用2ml、3ml或5ml空针。多用的几毫升丁哌卡因可能直接影响到蛛网膜下腔麻醉的范围。
在这个病例中，一开始给予了有效的抢救，担当麻醉医师被告知抢救婴儿时，患者的血压尚未完全恢复正常。此时动脉收缩压只有80mmHg。虽然婴儿迅速有效地抢救成功，但这时麻醉医师的注意力已完全离开了婴儿的母亲。那时患者的血压又降到了60mmHg。由于子宫收缩力弱，产科医师要求使用催产素10单位。在剖宫产中，这仅仅是产科医师一个非常普通的医嘱。
《英国药典》（还有其他药典）推荐催产素使用剂量为5单位，而不是10单位。当然这一点尚未得到广泛认可。《英国药典》指出：在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静脉注射催产素5单位。催产素对血管平滑肌有直接松弛作用。在正常情况下，伴随短暂的血压降低，反射性的心动过速可以增加心输出量。但是对于一些血容量降低的病人或心功能较差的病人可能没有这种正常反应。在这种情况下，催产素可能产生致命的副作用。严重的心脏病是催产素使用的禁忌症。
在高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人使用催产素可造成不可挽回的后果。催产素具有外周和中心心血管受体结合部位，并产生复杂的心血管活性。
每个医务人员在使用任何一种药物时都应是高度负责的，应确定其剂量、方法及使用途径的正确性。其他医师的要求不能成为免除他（她）责任的理由。
技术顾问鉴别这个病例是有困难的，麻醉医生必须牢记他们对孕妇是负首要责任的。同时他们应积极召集人员来对待出现的一些意想不到的情况。
病例2
该患者共经历了5次麻醉。第一次是在剖腹产过程中出现了严重的手术大出血，然后几次手术进一步止血。在第四次为了控制静脉出血，医生为其做了腹部包扎，然后她被送至ICU行气管插管和机械通气。24小时后成功地脱离呼吸机并拔管。两天后去除了腹部包扎。该患者带着心电监护由ICU转入手术室。手术前未做任何胃肠道准备。
给氧去氮后，麻醉诱导用普罗泼菲（异丙酚）120mg，芬太尼0.1mg，肌松药（阿屈库铵？）14mg。事实证明在这种情况下采用快速诱导是不妥的。术中肺内吸出物经测定呈酸性。手术顺利完成，患者拔管后转入ICU。患者的情况逐渐恶化并重新插管，24小时后行人工通气治疗。通过X光片最后确定了吸入性肺炎的诊断。患者的病情逐渐恶化，约12天后死亡。在第四次手术的麻醉中没有出现意外，但该患者的确因威胁生命的问题而经历了抢救。有很多原因可以解释最后出现的器官衰竭，但人们不得不承认在出现肺内吸出物之前，患者的情况一直是在好转的。由ICU转入手术室、去除手术包扎、术前胃肠道准备及快速麻醉诱导是必须要指出的。但这些预防工作都忽视了。这些工作的失职从而促成了一个低水平的麻醉处理。
病例3
一个经产妇在全麻下实施剖宫产手术。前几次分娩她经历了产后出血。由于抗体她的血型交叉配血十分困难，而且分娩前未输血和接受血液学治疗。因此这是个高风险病人。尽管如此，分娩开始前血型还是没有配好。
在剖宫产发生出血时，由于没有血液可利用，故大量输入胶体和晶体液以维持血液动力学的稳定。发现支气管痉挛和肺部捻发音后用卡列前列素止血。患者最后诊断为输液过多，直接转入ICU治疗。经过在ICU治疗，患者前2-3天内病情稳定，但4-5天后出现无尿同时转入另一个ICU进行血液透析，并且通过气管切开进一步做呼吸支持治疗。呼吸功能有所改善。气管套管也许是堵塞，也许是位置偏移，试图更换没有成功，通过气管切开位置放置气管内插管。
想通过置入的气管插管做检查，可ICU没有足够小的纤维支气管镜。因此尝试选择性的修改气管切开处。在这一过程中，气道和通气方面的困难是相当大的。试用Jet通气克服这些困难。后来出现了外伤性气肿。最后放弃呼吸通道，患者死亡。
在某个阶段，气管插管到了气管外，并且Jet通气也有可能引起外科气肿。死后尸检时发现气管和支气管内有大量裂伤，皮下组织和纵隔出现了严重的外科气肿。
虽然患者死于气道问题，但在某些方面的低水平治疗，也是不容忽视的。第一，对这样一个待产的高危孕妇术前没成功完成交叉配血试验，这样就增加了手术中的困难，相应的术后转入ICU治疗。第二，对支气管痉挛、肺水肿以及卡列前列素的副作用了解太少。第三，如果在手术室内做中心静脉置管监测中心静脉压，也许有助于鉴别引起肺水肿的原因以指导液体治疗。当然这样是否能改变最终结果有待商榷。第四，第二个ICU内没有能通过6.0mm支气管插管的纤维内窥镜。这项检查也许能帮助了解气道尺度及情况，从而避免修改气管切开处。这些知识也许有利于人们考虑到充分的术前准备，从而避免不必要的死亡。
死亡病例对麻醉的启示
综合以上三个死亡病例，大量的死亡病例可为麻醉医师提供有用的信息。在一些病例中的麻醉被认为是低水平的。这些病例再做如下的细分，在他们间不可避免地存在着相互重叠的部分。
1、缺乏手术配合的训练（7个死亡病例，但其中一个也有出血的原因）
2、重要的产科出血（6个死亡病例，但其中一个也与手术配合不熟练有关）
3、较差的手术后治疗（3个死亡病例）
4、对疾病的严重性缺乏认识（有两个病例可以作为例子，对疾病严重性的认识在一定程度上可以避免更多病人的死亡）
5、脓毒症（2个死亡病例）
麻醉导致的死亡
有三名患者直接因为麻醉处理不当或麻醉人员的失职而导致死亡。
病例1
一名妇女在分娩时要求采用硬膜外麻醉镇痛。硬膜外导管置入后，推注0.25%丁哌卡因4ml作为试验量，结果在2-3分钟内患者出现了高位的感觉和运动神经的阻滞。回抽硬膜外导管有清亮的液体流出，经测定糖试验呈阳性。确诊为导管置入了蛛网膜下腔。 然后决定使用蛛网膜下腔麻醉实施分娩镇痛。给予丁哌卡因的追加剂量，据当时的麻醉医师反映效果良好。
7小时后分娩停止，增加催产素剂量无效。遂决定实施剖宫产手术取出胎儿。此时的麻醉无法耐受剖宫产手术，因此用20ml空针给予极限浓度-0.5%丁哌卡因2ml。椎管内平面扩散得比预想的高。此时孕妇觉呼吸困难，然后意识丧失。心动过缓达30次/分，动脉收缩压降至60mmHg。迅速插管补液，同时给予麻黄素、阿托品和肾上腺素。婴儿娩出时心率恢复正常，但血压仅升到了80mmHg。婴儿娩出后没有呼吸和脉搏。在儿科医师到来之前，麻醉医师插管抢救婴儿。刚做完气管插管，产科医师发现胎盘附着处有大出血。产科医师要求追加催产素增强子宫的收缩力。因当时血压只有60mmHg，麻醉人员迅速输注胶体液，同时给予肾上腺素和催产素10单位。患者随后出现了心博骤停。迅速采用复苏术，但抢救无效死亡。
心动过缓和低血压是高位椎管内阻滞的主要并发症。心血管系统的其他并发症，包括一些复杂的反射现尚未完全了解。当一些心血管药物的副作用进一步加重临床症状时，这些病例的治疗是比较困难的。
使用重比重丁哌卡因是否能限制向头部扩散，从而避免平面过高尚无定论。有些文章不支持这种观点。但是用20ml空针抽取2ml药物的确不准确，可以使用2ml、3ml或5ml空针。多用的几毫升丁哌卡因可能直接影响到蛛网膜下腔麻醉的范围。
在这个病例中，一开始给予了有效的抢救，担当麻醉医师被告知抢救婴儿时，患者的血压尚未完全恢复正常。此时动脉收缩压只有80mmHg。虽然婴儿迅速有效地抢救成功，但这时麻醉医师的注意力已完全离开了婴儿的母亲。那时患者的血压又降到了60mmHg。由于子宫收缩力弱，产科医师要求使用催产素10单位。在剖宫产中，这仅仅是产科医师一个非常普通的医嘱。
《英国药典》（还有其他药典）推荐催产素使用剂量为5单位，而不是10单位。当然这一点尚未得到广泛认可。《英国药典》指出：在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静脉注射催产素5单位。催产素对血管平滑肌有直接松弛作用。在正常情况下，伴随短暂的血压降低，反射性的心动过速可以增加心输出量。但是对于一些血容量降低的病人或心功能较差的病人可能没有这种正常反应。在这种情况下，催产素可能产生致命的副作用。严重的心脏病是催产素使用的禁忌症。
在高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人使用催产素可造成不可挽回的后果。催产素具有外周和中心心血管受体结合部位，并产生复杂的心血管活性。
每个医务人员在使用任何一种药物时都应是高度负责的，应确定其剂量、方法及使用途径的正确性。其他医师的要求不能成为免除他（她）责任的理由。
技术顾问鉴别这个病例是有困难的，麻醉医生必须牢记他们对孕妇是负首要责任的。同时他们应积极召集人员来对待出现的一些意想不到的情况。
病例2
该患者共经历了5次麻醉。第一次是在剖腹产过程中出现了严重的手术大出血，然后几次手术进一步止血。在第四次为了控制静脉出血，医生为其做了腹部包扎，然后她被送至ICU行气管插管和机械通气。24小时后成功地脱离呼吸机并拔管。两天后去除了腹部包扎。该患者带着心电监护由ICU转入手术室。手术前未做任何胃肠道准备。
给氧去氮后，麻醉诱导用普罗泼菲（异丙酚）120mg，芬太尼0.1mg，肌松药（阿屈库铵？）14mg。事实证明在这种情况下采用快速诱导是不妥的。术中肺内吸出物经测定呈酸性。手术顺利完成，患者拔管后转入ICU。患者的情况逐渐恶化并重新插管，24小时后行人工通气治疗。通过X光片最后确定了吸入性肺炎的诊断。患者的病情逐渐恶化，约12天后死亡。在第四次手术的麻醉中没有出现意外，但该患者的确因威胁生命的问题而经历了抢救。有很多原因可以解释最后出现的器官衰竭，但人们不得不承认在出现肺内吸出物之前，患者的情况一直是在好转的。由ICU转入手术室、去除手术包扎、术前胃肠道准备及快速麻醉诱导是必须要指出的。但这些预防工作都忽视了。这些工作的失职从而促成了一个低水平的麻醉处理。
病例3
一个经产妇在全麻下实施剖宫产手术。前几次分娩她经历了产后出血。由于抗体她的血型交叉配血十分困难，而且分娩前未输血和接受血液学治疗。因此这是个高风险病人。尽管如此，分娩开始前血型还是没有配好。
在剖宫产发生出血时，由于没有血液可利用，故大量输入胶体和晶体液以维持血液动力学的稳定。发现支气管痉挛和肺部捻发音后用卡列前列素止血。患者最后诊断为输液过多，直接转入ICU治疗。经过在ICU治疗，患者前2-3天内病情稳定，但4-5天后出现无尿同时转入另一个ICU进行血液透析，并且通过气管切开进一步做呼吸支持治疗。呼吸功能有所改善。气管套管也许是堵塞，也许是位置偏移，试图更换没有成功，通过气管切开位置放置气管内插管。
想通过置入的气管插管做检查，可ICU没有足够小的纤维支气管镜。因此尝试选择性的修改气管切开处。在这一过程中，气道和通气方面的困难是相当大的。试用Jet通气克服这些困难。后来出现了外伤性气肿。最后放弃呼吸通道，患者死亡。
在某个阶段，气管插管到了气管外，并且Jet通气也有可能引起外科气肿。死后尸检时发现气管和支气管内有大量裂伤，皮下组织和纵隔出现了严重的外科气肿。
虽然患者死于气道问题，但在某些方面的低水平治疗，也是不容忽视的。第一，对这样一个待产的高危孕妇术前没成功完成交叉配血试验，这样就增加了手术中的困难，相应的术后转入ICU治疗。第二，对支气管痉挛、肺水肿以及卡列前列素的副作用了解太少。第三，如果在手术室内做中心静脉置管监测中心静脉压，也许有助于鉴别引起肺水肿的原因以指导液体治疗。当然这样是否能改变最终结果有待商榷。第四，第二个ICU内没有能通过6.0mm支气管插管的纤维内窥镜。这项检查也许能帮助了解气道尺度及情况，从而避免修改气管切开处。这些知识也许有利于人们考虑到充分的术前准备，从而避免不必要的死亡。
死亡病例对麻醉的启示
综合以上三个死亡病例，大量的死亡病例可为麻醉医师提供有用的信息。在一些病例中的麻醉被认为是低水平的。这些病例再做如下的细分，在他们间不可避免地存在着相互重叠的部分。
1、缺乏手术配合的训练（7个死亡病例，但其中一个也有出血的原因）
2、重要的产科出血（6个死亡病例，但其中一个也与手术配合不熟练有关）
3、较差的手术后治疗（3个死亡病例）
4、对疾病的严重性缺乏认识（有两个病例可以作为例子，对疾病严重性的认识在一定程度上可以避免更多病人的死亡）
5、脓毒症（2个死亡病例）
作者: zjcbx1955 译
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