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病例11

一名不懂英语的妇女做急症剖宫产，手术后两小时由于出血又重新回到手术室。患者心动过速达140次/分，且凝血机制异常。第二次全麻拔管后饱和度维持在85%-93%。两小时后诊断为肺水肿并再次插管。她又经历了两次剖腹探查术查找出血点，几天后死亡。该病人很可能是羊水栓塞。但尚未得到组织学证实。当病人又回到手术室并诊断为患有凝血病时应实施中心静脉压监测和有创动脉压监测。当然这样做也不一定能改变结果。否则只能说这是一个低水平的麻醉处理。

病例12

一名妇女在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。几小时内出现了严重的头痛和高血压。麻醉医师按硬脊膜穿刺后疼痛治疗，通过硬膜外导管给药，患者后来出现了持续性的呕吐和吐字不清，应用硫酸镁后出现惊厥，随后出现了轻偏瘫。CT表明有蛛网膜下腔出血，尽管积极加强治疗，病人还是于几天后死亡。

这只是蛛网膜下腔出血致死病例中的一个。尽管他们的最终结果可能没有不同，但用一个不致造成损伤的细针穿刺后马上诊断为硬脊膜穿刺后头痛是不合适的。

病例13

一名妇女当晚做剖腹产前才通知麻醉医生，该病人存在严重的高血压（250/140mmHg）和蛋白尿。患者曾用过肼苯哒嗪和尼莫地平。全麻诱导后血压降至正常范围。手术过程中使用硫酸镁，手术持续1小时45分。失血量约1500-2000ml。术中没有输血，只输入2000ml晶体和500ml胶体作为血浆代用品。手术结束时存在心动过速。将患者送入恢复室不久，血压降至48/23mmHg。迅速将麻醉医生召回，输入O型血。因护理人员非常关注病人的状况，故建议麻醉医生留在恢复室内，但麻醉医生还是走开了。患者进入恢复室两小时后出现了心跳骤停，经抢救无效死亡。

这个失败的处理主要包括了没有年资较高的医师以及液体治疗不当。将病人送至恢复室并不等于麻醉医师的任务结束，它还包括确保病人从麻醉和手术状态顺利恢复。这项任务不能因病人转入恢复室而推脱。将患者丢弃在恢复室，多次被护士告知病人存在危险。所有这些都是一个低水平麻醉的表现。

病例14

一名妇女深知堕胎很困难，因此她要求在麻醉下行胎盘剥离术。她已腹泻两天，并且存在严重的心动过速（125次/分）和低血压（收缩压60mmHg）。临床医生和一名年轻的麻醉医生讨论后都错误地估计了病情的严重性而没有请求援助。输入3000ml液体后仍存在心动过速，动脉收缩压100mmHg。在手术过程中使用了抗生素，可时间较晚。半小时后患者意识丧失，呼吸困难，血氧饱和度降低。此时会诊的麻醉医生积极组织抢救。行剖腹探查术排除子宫穿孔。术后发展为多器官功能衰竭并于几天后死亡。

如果能早认识到病情的严重性，就可提前请有经验的医生协助。鉴于患者病情的严重性，应在手术过程中做更细致的监护。

病例15

一名年轻的麻醉医师在做剖宫产时发现患者出现了先兆子痫。在手术过程中与上级医师取得了联系。但上级医师只通过电话做了简单指导，没有临床估计病情并指导治疗。病人被唤醒时血压进一步升高，麻醉人员判定患者不能耐受气管插管。拔管后因ICU没有病床故转入术后高危病房。进一步与上级医师联系，但得到的只是电话上的指导。术后几小时患者出现了神经系统的症状，迅速插管并转入ICU。没有记录可查当插管时是否控制了血压，患者意识丧失，死亡。

插管或拔管时导致高血压的危险性还没有引起人们足够的重视。因此我们说这个麻醉处理是低水平的。缺乏经验的麻醉医师容易忽略这些问题。唤醒病人并拔除气管插管显然是不合适的。缺乏上级医师的临床指导以及术后没有ICU病床也是导致失败的原因。

是不是这些失误引起或加重脑出血尚难确定。但如果采取更合适的治疗，结果肯定会好一些。

病例16

一名初产妇因先兆子痫在椎管内麻醉下行剖宫产术。产后第一天出现了发热，给予抗生素治疗。几小时后发展为剧烈的头痛、呕吐和高血压，同时意识消失不能唤醒。积极加强治疗，应用硫酸镁。CT显示有脑水肿，虽进一步加强治疗，但病情逐渐恶化，产后几天死亡。死后尸检时发现患有急性化脓性脑膜炎，并有矢状窦的血栓形成。

作为先兆子痫的患者她的复杂病情得到了正确恰当的治疗，没有发现不妥之处。脑膜炎的诊断有些奇怪，生前和死后任何器官的细菌培养均为阴性。而且因为产后第一天的发热而使用了抗生素。

虽然有流行病学证据表明腰穿后脑膜炎的发生率不比正常感染高，但椎管内麻醉时必须充分认识到象化学成分等可能导致感染的因素。椎管内麻醉的最初症状和前两个产科病号相似，但她们都抢救成功了。

目前已采用了无菌技术。脑膜炎是由于椎管内麻醉引起还是一种不幸运的巧合尚无定论。对椎管内麻醉病人而言最重要的一点就是严格的无菌。就象临床医生所说的，除了硬脊膜穿刺或先兆子痫外其他罕有引起头痛的原因了。

病例17

一名妇女在胎儿宫内死亡后发热达40°C，心动过速达140次/分。她要求在硬膜外镇痛下分娩。输入过量的液体治疗低血压，最后导致肺水肿。也许是因为胎儿宫内死亡，该患者发展为DIC。她后因败血症和多器官衰竭被迫转入另一家医院的ICU治疗，最后在那里死亡。

最应该指出的是对感染和病理的处理。但对于高热患者，是否充分考虑了硬膜外麻醉或腰麻的并发症。椎管内麻醉阻滞交感神经，减弱了血管收缩程度和毛细血管的渗透压，使输液治疗低血压变得更困难。在这种情况下的治疗是很困难的。因此要求对此有较强的预见性。

病例18

一名妇女多年前曾做房间隔缺损修补手术，现患肺动脉高压。妊娠32周时超声心动图示肺动脉压力达55mmHg。几周后分娩，硬膜外麻醉并做有创动脉测压和中心静脉压监测。经阴分娩不成功决定行剖宫产术。胎盘剥离后患者突然出现室上速，又自发地转为窦性心率，但几秒钟后出现心跳骤停，经抢救无效死亡。该患者只使用了1单位催产素。

孕期肺动脉高压应引起足够的重视。对该患者的治疗是恰当的，且提前做好了内置性心电监护。主要是是否把这些危险通知了患者本人。

病例19

在一个偏僻的诊所里，一名妇女在全麻下终止妊娠。手术结束时血氧饱和度从98%降到83%，并出现了心动过缓和低血压。使用肾上腺素抢救并插管机械通气。送往医院之前，出现了严重的阴道出血并突发DIC。患者最后因多器官功能衰竭而死亡。

患者的临床征象象羊水栓塞。抢救是及时的，但值得强调的时，当在偏远诊所发生这样的并发症时需要的是有经验的医生及合适的药品和仪器。

病例20

一名妇女为检查1/10发病率的唐氏综合征做羊膜穿刺术，几天后发生自发性流产。在全麻下行清宫术。清宫结束时发生了心跳骤停。患者先由窦性心动过速发展为室性心动过速，最后导致心跳骤停。迅速实施心肺复苏，同时使用肾上腺素，患者成功恢复了心跳。转入ICU治疗，但几天后死亡。

为什么会出现心跳骤停尚不清楚。清宫前患者发热，但没有心动过速和低血压。在麻醉过程中心率和血压均很稳定。心跳停止发生得很突然。估计有可能是羊水栓塞。如果心跳骤停的原因是脓毒症，那么有可能是心肌炎引起了心律失常。估计是羊水栓塞或脓毒症引起了最后的DIC和多器官功能衰竭。很遗憾，该病人术前前没有任何心肺和子宫的疾患。事情过后许久尚不能确定死因。这个病例告戒我们对一些常规或不严重的病人也应提高警惕性。


编辑：西门吹血