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病例4

一个病态性肥胖的妇女在她妊娠后期呼吸变得越来越困难。开始诊断为肺栓塞，但随后又否定了，她心动过速达120次/分，几天内便出现了水肿和蛋白尿，准备实施择期剖宫产，但直到手术前一天产科医生才与麻醉人员会诊。当时患者做了心电图检查，麻醉医师虽然知道该患者存在心脏问题，但又考虑到是肥胖症病人，肥胖症也有可能致心电图检查不准确。手术当天准备做介入性心脏监测，可因第一次置管的失败而放弃了。

因肥胖和呼吸急促导致病人平卧困难，故选择了全身麻醉。但同时也做了硬膜外腔置管并推注了试验量。采用快速全麻诱导。静脉推注硫喷妥钠后患者立刻出现了心跳骤停且复苏无效。死后尸检确诊为心肌病。

该治疗是低水平的，因为在患者入院6天内没有和麻醉医师会诊。麻醉处理也是低水平的，因为应在术前做进一步检查以正确估计其呼吸功能。的确肥胖症可使心电图更难诊断，但可以尝试一些对患者有帮助的检查。而且在第一次置管失败后可以请其它更有经验的人员来操作。另外应做有创动脉直接测压。这样可在术前及时准确地发现问题，对患者的复苏也是有利的。

对这种复杂病例既然已做了硬膜外置管，不做部位麻醉的尝试也是难以理解的。硬膜外麻醉是否能避免这种后果很难确定，但至少应尝试这种相对更安全的方法。

以下四个病例都是因没及时与麻醉医师会诊而导致失败的例子。

病例5

一个多胎妊娠的患者出现了蛋白尿，随之出现了高血压。她同意4周后急症分娩，但在妊娠35周时感上腹部剧烈疼痛，并用硫酸镁治疗先兆子痫。后患者因脑出血意识丧失。分娩及麻醉处理均被耽误近8小时。很明显，这种病人一入院即应采取积极的治疗方法。

病例6

一个经产妇以前的孩子死于肺动脉高压，她本人在孕期也被诊断为患有该病。医生劝她终止妊娠，但她谢绝了。她在第六周才入院治疗。那时已存在严重的右心衰竭，并转入ICU治疗。但当她的心功能刚有好转就被转到了产科病房。在自动分娩时，用了10单位催产素后出现了心博骤停。心肺复苏成功地恢复了自主心律和呼吸。但一天后在ICU死亡。

尽管该病人不可避免地要死亡，但低水平的治疗是肯定的。没有及时和麻醉医师会诊，在分娩期间监测至少应包括有创动脉测压和中心动脉压。也应该做肺动脉压监测，而且这些监测工作麻醉人员都能完成。就象病例1，催产素使用的剂量和方法是不适宜的。

病例7

一个多胎妊娠的妇女呕吐、寒战，直到被送至医院后病情才略有好转。她的身体很虚弱，发热达40.5°C，低血压（动脉收缩压70mmHg），心动过速达132次/分，同时合并脱水和酮症。胎儿已死亡。虽然动脉压很难测到，但无创测压却得到了较高的假性血压。助产士因抽血困难，故3小时后请麻醉医师会诊。当麻醉医师赶到时患者已虚脱、紫绀，动脉血压测不到，出现了DIC。做深静脉穿刺置管，转入ICU病房。尽管实施了剖宫产、积极的支持疗法和精心护理，患者还是于3天后死于多器官功能衰竭。

仅仅是因为助产士没能采取血样而请来了麻醉医师，可那时患者已处于病危状态。对多专业合作治疗的必要性和价值缺乏足够的认识是很可悲的（同时也包括把麻醉医师当作只会操作的技术员）。可当麻醉人员赶来时已经晚了。另外，只通过自动动脉测压而不全面估计病人病情的做法是不可取的。

病例8

一个略懂英语的妇女分娩大出血，须行剖腹探查术结扎内部的髂血管。开腹后有子宫切除的指征。术中大量输血，在ICU治疗一段时间后康复。几天后发现有膀胱阴道瘘，分娩后几个月内择期行修补术。她的术前一般情况尚可，但没有电解质和肝功检查结果。麻醉顺利，心率和血压均很稳定。手术用时不到90分钟。麻醉医师术后医嘱要求每8小时输糖盐1000ml。随后妇科医生要求每小时尿量不少于15ml。为此，一个年资较高的妇科主任嘱一夜内输糖盐5000ml。第二天早上患者出现了癫痫发作，后来发现存在低钠血症（Na⁺122mmol/L），插管呼吸支持疗法，意识没有恢复，几天后死亡。

后来的死亡令人遗憾，因为该患者刚因产后大出血抢救成功。医生肯定没完全领会手术后的液体治疗方案。如果事先与麻醉医师讨论就有可能避免这种不明智的医嘱改动。绝经前的妇女对急性低钠血症的易感性的增加尚未得到广泛认可。女性在较男性较高的血钠水平时就易发生呼吸暂停和癫痫（女性95-130mmol/L，男性92-115mmol/L），有月经妇女在较绝经者血钠水平高时易发生。

病例9

一名妇女有双角子宫的病史，曾行子宫矫形手术和剖腹产。本次妊娠又出现了胎盘前置。妊娠的最后几周，她成了一个十足的病人。她术前的血色素只有9.1g/dl，很明显是一个高危患者。产科医生有一个多月的时间可以去组织会诊，为择期剖宫产安排确定会诊的麻醉医生。因为手术人员没有意识到问题的严重性，手术的前一天才与麻醉人员联系。由于没有会诊，手术当天由两名经验欠缺的麻醉医师实施麻醉。他们常规实施了全身麻醉。手术过程中只有一条外周的静脉通道。发生大出血前患者一直是比较平稳的。患者大量失血，据麻醉人员估计失血量约6500ml。尽管大失血，而且只有一条静脉通道，最终的抢救还是比较成功的。但患者的低血压持续了45分钟，由于没有中心静脉压监测，很难确定补液是否充足。患者转到了高危病房，在那里继续有失血，最后只能行剖腹探查术。麻醉诱导后患者很快死亡。

之所以在这里提及这个病例是因为他很清楚地表明不和麻醉人员保持密切联系，有可能在手术过程中出现一些难以处理的情况和问题。在这个病例中只有一条静脉通道，这样就妨碍了液体的输入，使患者经历了长时间的低血压。另外没有中心静脉压监测，影响了对失血量的估计。病人离开病房前完全有机会做中心静脉置管和开放第二条静脉通道。也许是因为没有经验，缺乏安全意识，他们没有这样做。以上失误直接妨碍了术后继续失血的诊断和治疗。

第二次手术时患者的情况给患者带来了极大的困难。患者大量失血且心血管系统代偿不足，诱导死亡也许是因为血容量严重不足所致。如果对早期出血做更好的监测，这种后果也许能避免。因此麻醉导致了患者的死亡。

综上所述，主要的失败就在于各专业间缺乏密切的联系和沟通，没有给麻醉人员充分的提醒。这个剖宫产是一个极度危险的择期手术，如果事先把情况提供给麻醉人员，使他们充分认识到其危险性，那么就会有高年资的麻醉医生做全面、有价值的监护和处理，后果也许会有所改变。

病例10

一名妇女经历了致命的失血，一个年轻的麻醉医生为其实施麻醉。手术后阴道继续流血。当她重新回到医院时又是一个年轻的麻醉医生为其治疗。一小时后才组织会诊，决定行子宫切除术。手术过程中出血进一步加重，一直用甲氧胺和去甲肾上腺素维持血压，术后准备送到ICU，可在将病人从手术台搬到病床上时出现了心跳骤停。经抢救虽然恢复了自主心率，但不久在ICU死亡。

该病人的死亡，麻醉有不可推卸的责任。对术后继续阴道流血的病人，不应由年轻的麻醉医师处理。而且1小时后才得到上级医师的援助。这显然是一个低水平的麻醉处理。

应加强对病人管理的训练。调查指出，该患者在两小时的手术过程中只输了5单位血，可那时病人正处于严重的失血状态，同时甲氧胺和去甲肾上腺素用得有些草率。通过强烈收缩血管，麻醉医生好象获得了较好的血压。对一些大出血病人而言不失为一个适当的处理办法，但不是最终的解决途径。主要是血容量不足。当时没有记录失血量，也没有检查血色素，如果那样也许能为进一步的治疗提供一些帮助。在从手术台往病床上搬运病人时出现了心跳骤停，表明在手术过程中尚未达到血液动力学的稳定。