急性心力衰竭进展与实践
发布日期：2011-07-28 14:31 文章来源：互联网
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急性心力衰竭（AHF，简称心衰）病情来势凶猛，常常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是心血管疾患院内主要的死亡原因，文献报道，急性肺水肿院内死亡率达12%，一年死亡率达40%。急诊有效的救治是挽救生命，降低病死率的关键。近年来AHF成为各国学者关注的焦点，自2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布急性心力衰竭的防治指南后，2008年ESC发布了急慢性心力衰竭治疗指南，中华心血管学会又于2010年制定了我国急性心力衰竭的诊断治疗指南，在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗指南也对AHF进行了阐述，其目的在于从循证医学的角度，规范临床医生的诊疗过程。对于中国医师尤其是急诊医师能从指南中学习到什么？是否适合我国的临床实践？下面就这些内容和问题进行评述。
一、急性心力衰竭诊断流程
（一）询问病史，寻找与心衰相关的病因及诱因，结合特征性表现可初步辨别AHF。
劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为AHF的典型症状，往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（S3奔马律）的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。
（二）辅助检查的诊断价值
1、心电图：对全部可疑的AHF患者均需进行检查，以评价心率、心律、传导，初步判断常见的病因，如是否存在心肌缺血及心肌梗死。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，往往提示心衰的可能性不大。
2、胸部X线检查：能够便捷地反映心脏结构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果；肺部CT（平扫或增强）和同位素检查，对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。
3、动脉血气分析：判断氧合（PO2）、肺通气（PCO2）、酸碱平衡，在严重心衰患者中氧合会有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但心输出量明显减低和血管收缩性休克状态时不适用。
4、血浆B型尿钠肽（BNP）：BNP是AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断。推荐诊断基线是NT-proBNP 400pg/ml，或BNP 100pg/ml。对于门诊、急诊怀疑心衰的病人，首先应该进行BNP检测。BNP测定被用于排除和（或）明确诊断心衰，BNP>500pg/mL时，心衰的可能性大，阳性预测值达90%，BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP<100pg/mL时，心衰的可能性极小，阴性预测值达90%。对于确诊的心衰患者，BNP还可以协助判断预后及治疗效果、但高龄患者，肺栓塞，肾功能不全，重症感染等因素亦可引起BNP水平升高，需注意辨别。
5、超声心动图：评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能；诊断AMI的机械性并发症及心包疾病；测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和ACS患者心脏结构和功能是必需的。
二、急性心力衰竭评估
（一）AHF的常规诊断评估
对于AHF作出初步诊断后需要进行以下项目的检查，对患者病情评估，指导用药，药物治疗的监测，观察治疗效果以及评价预后均十分重要。
AHF常规检查项目
血常规，尿常规 检查
INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查
CRP 检查
D-二聚体 检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）
Na K 尿素氮 血肌酐 检查 {药物治疗重点监测}
CK-MBcTnT/cTnI 检查
动脉血气分析 检查
转氨酶 检查
血糖 检查
血浆BNP或NT-proBNP 检查
（二）分级与风险评估
急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用急性心肌梗死AHF。第三个“临床严重性”分级更适用于慢性心力衰竭失代偿。心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%，Forrester分级Ⅳ型死亡率为55.5%。
（三）预后不良的危险因素
相关研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素，即入院时1) BUN≥15.35mmol/L，2) SBP<115mmHg，3) Cr≥243.1mmol/L。据此将患者分为4组：3项阳性为高危，住院病死率达20%；2项阳性为中高危，住院病死率13.2%；1项阳性为中危, 住院病死率5.7%；三项阴性为低危，住院病死率2.3%。另外，临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数；实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP；超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动实验参数中最大耗氧量PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高等均是心衰预后不良的危险因素，在临床实践中不能孤立看待某一危险因素，应该全面综合的分析评估。
（四）高患病风险因素
存在心力衰竭基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP水平明显升高提示有心力衰竭高患病风险。治疗后的心衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。
编辑: xy 作者:丁香园通讯员
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