2010心力衰竭的进展与启示
发布日期：2011-07-28 15:52 文章来源：互联网
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2010年是心力衰竭研究方面具有重要意义的一年，《ESC心力衰竭器械治疗指南》发布，我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》面世，出现了许多有临床指导价值的循证医学研究成果，以及一些临床试验的最新发现。本文将简要回顾一年来的主要进展和对未来的启示。
2010年ESC心力衰竭器械治疗指南
欧洲心脏病学会（ESC）在2010年会上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治疗指南》（以下称“新指南”）。此指南是对2007年ESC发布的《心力衰竭心脏再同步治疗指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新。
新指南依据2009年2项重大研究（REVERSE和MADIT-CRT试验）修改了CRT推荐。上述研究均入选心功能Ⅰ-Ⅱ级、窦性节律、QRS波增宽和左室射血分数（LVEF）降低的HF患者，证实CRT可显著改善预后：24个月死亡/住院率降低62%（REVERSE试验），33个月死亡/住院率降低34%（MADIT-CRT试验），且均较对照组有显著差异。因此，ESC更新指南强调，器械治疗使轻症HF患者获益。
器械治疗可预防HF进展：理念转变
临床流行病学研究表明，有症状心衰（HF）患者（含阶段C和D）预后与常见恶性肿瘤患者相似，而无症状者（含阶段A和B）预后良好。心功能Ⅱ级患者属于HF阶段C早期，正常活动时无症状，仍能从事一般工作和正常生活。若能防止其病情进展至出现严重症状（心功能Ⅲ、Ⅳ级），则预后较好。既往我们仅对此类患者予以药物优化治疗，而ESC新推荐重点关注了此类患者，强调药物与器械治疗相结合，强调器械治疗有助于“预防HF进展”。这是指南首次提出可用器械治疗预防HF。HF是一种可自发进展的疾病，即使中止初始心肌损伤，疾病仍可继续，这是因为神经内分泌系统过度兴奋及其因子激活，与心肌重构形成互相促进的恶性循环。因此，临床难以治疗逆转HF，但可能预防并延缓其进展。
CRT-D是心衰患者最为有效的治疗选择
在双心室起搏器（CRT-P）或兼备CRT和埋藏式心律复律除颤器（ICD）功能的CRT-D的选择上，新指南建议左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者最为有效的治疗选择是CRT-D。新指南不再推荐左心室扩大作为CRT治疗的指征。对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。
有明确证据支持合并左束支传导阻滞的心衰患者CRT治疗获益最大。CARE-HF研究显示，左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而PR间期延长和右束支传导阻滞是临床预后改善不佳的预测因子，其中5%的合并右束支传导阻滞的心衰患者不良事件发生率更高。
NYHA Ⅱ级患者：推荐CRT-D治疗
与NYHAⅢ～Ⅳ级心衰患者相比，NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者更年轻，合并症更少，预期寿命更长，也支持这一人群应用CRT-D。在CRT-P/CRT-D器械选择上尚存争议，目前倾向于优先选择CRT-D。不过，CRT-P/CRT-D逆转左室重构的效果相当，而对于轻度心衰患者的临床获益主要来自于左室逆重构。这是基于目前大多随机临床研究主要或者全部应用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循证证据最充分。但CRT-D发生器械相关并发症的风险高于CRT-P。
编辑: xy 作者:丁香园通讯员
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