刘志民:糖尿病并发症中药大有用武之地
专家简介：
刘志民，男，现任第二军医大学长征医院内分泌科主任、教授、主任医生、博士生导师。1990年9月至1991年9月及1997年12月至1998年5月先后两次以客座教授身份在香港大学生理科进修。现任中华医学会内分泌学会常委、中华中医药学会络病学会副主任委员、上海医学会内分泌学会主任委员、上海医学会糖尿病学会副主任委员、上海市疾病控制中心糖尿病组副组长、上海医学会内分泌及糖尿病会诊中心常务副主任、曾任两届上海医学会临床受体学会主任委员、全国受体研究联络组组长、上海市中西医结合学会老年病分会副主任委员、全军内分泌学会副主任委员、中国病理生理学会受体分会委员、WHO上海健康促进会委员及全军健康促进专业委员会委员、上海市疾病控制标准化委员会委员、中华内分泌代谢杂志编委及标记免疫分析与临床杂志副主编、中华现代医学杂志编委及中华现代内科杂志常务编委。
记者：刘教授您好，您能给我们介绍一下中成药和西药在治疗糖尿病及其并发症上各有什么优点和缺点？
刘志民：我们说糖尿病可怕之处就是并发症，比如视网膜、糖尿病足、心脑血管病等等，单纯因为血糖高导致高渗昏迷而死亡的人不多，所以我们的关注点在并发症。我个人认为，西药的降糖效果最明显，比如使用胰岛素，血糖再高也能降到正常，而中药的优势就在并发症。
在2005年，国家科技部设了一个络病理论的973课题，就是要证实在这个基础上所设立的通络方剂，对血管是否有保护作用，我的任务就是观察糖尿病微血管并发症，肾脏、神经、视网膜的病变。首先，我们发现用了药以后，神经、肾脏、视网膜的病变明显的改善了，尤其是神经水肿方面，用药之后结构就明显改善了。胰腺也有同样的变化，模型组大鼠的胰腺被破坏，出现萎缩，基本上看不到胰岛，而用药组大鼠的胰岛跟正常的差不太多，也就是说他保护了胰岛不被破坏，这时我们就发现这个药是好东西。我们就又做了一些机制研究，为什么它能保护肾脏、神经、视网膜跟胰腺，我们最后发现它抗氧化，因为大家知道，现在比较公认的所有的并发症都是一个原因--氧化应激，这个药物对氧自由基的减少效果是非常明确的，对抗氧化酶的增高作用也是很明确的，这是第一个机制。
糖尿病并发症还有很多病理因素，比如肾素-血管紧张素系统，我们发现药物对这个也有抑制作用，不但抑制血管紧张素-Ⅰ，还抑制它的受体，那就是说激素减少了，受体也不表达，等于ACEI和ARB（笑）。这是第二个机制。
第三个机制，在应激状态下的MAPK系统，对于经典的MAPK系统三大系统，ERK、JNK、P38+，通络药物都可以明显抑制表达。那就是说，通络药物对组织的表达可以通过抗氧化应激，通过RA系统，通过MAPK系统。中药的特点是多靶点，不像西药一样单靶点，后来我们做津力达，对胰腺、肾脏、神经、视网膜、大血管，包括心肌保护，效果都是很明确的，我们相信了中医的疗效，达到了想不到的结果。
记者：第二个问题，现在比较流行微创手术治疗糖尿病，在治疗之后是不是有所提高，直接跟糖尿病说拜拜了，以后就不用再做常规的治疗或者说这样一个恢复了。如果说需要恢复，您觉得是哪种方式比较好。和病人应该注意哪些方面。
刘志民：对微创手术，我认为方式还是好的，关键是如何掌握。首先，如果是肥胖引起糖尿病的话，关键是看肥胖的程度，早期就把肥胖解决了的话，就没必要手术；第二从手术效果上来说，早期的肥胖者手术治疗还是有效果的，但晚期的话只会对症状有减轻的效果；第三，目前世界上开展手术治疗时间还不长，术后远期的相关问题还没有发现。
记者：那对已经做了手术的人有什么建议？
刘志民：第一要检测血糖，因为术后多部分人只是改善的效果，术后应坚持正常的治疗，坚持吃药和胰岛素注射；第二要控制饮食，因为术后会造成吸收减少，因随时观察病人营养状态，饮食多样化，避免营养不良；三是要让病人对手术的效果有明白认识，不要产生手术后会彻底治愈的误区。
记者：有些患者，注射了很多胰岛素，但效果一般，这种情况应怎么办？
刘志民：这种病人是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗我认为有几个问题，就是提高病人胰岛素的敏感性，敏感性呢，除了西药有增敏剂，中药也是可以的，中药本身通过增敏剂使胰岛功能变强，国外报道胰岛素抵抗最严重的，他写着胰岛素浓度到15万，那正常为10-20嘛，他15万还是糖尿病，他没用啊，就是说他的胰岛素再高，也是没有用处的，那就是我们要考虑胰岛素剂型啊，因为我们现在胰岛素有人胰岛素，有类似物，可能要再调整一下，第二个呢，从另一个角度，增加敏感性，就是说我怎么样能增加胰岛素敏感性，这样的话呢，另外对于病人来讲，我个人认为，他还有一个要注意的，就是终身有一个饮食控制，因为你像饭后血糖，不就是吃，你一吃就上去了嘛！少吃一点，慢吃一点，不就解决了吗，你比如说有些病人，我在查房时候跟他们讲，我说你怎么样非洲的灾民来了，饭一来西里呼噜就吃进去，我说你慢慢吃吧，抢啥，没人跟你抢。国外也做了试验，我们也做了这个试验，比如一碗饭，15分钟吃进去，血糖哗一下子就升很高，如果我半小时吃进去，血糖就基本不升了，所以这很有意思，为什么会有百分之八的美国人，百分之四点几的中国人，一辈子都不用吃药，少吃就完了。就是说糖尿病不一定非要吃药打针的，他只要少吃就行了。另外，粗细的问题，我个人认为，不一定是一定想法吃粗粮，粗粮肯定吸收慢，但是如果是细粮，吃的慢一点不一样吗！你假如说，所谓北方叫富强粉，标准粉是吗，你吸收快吗，我吃的慢一点，而且要教教病人，因为有的人胃口非常好，这个米饭如果在嘴巴里滚一滚，他就不想吃了，就是说有很多绝招，吃的快的人肯定吃的多，你就让他养成一个习惯，这碗饭就在嘴巴滚啊滚啊，他就没食欲了，就是说有很多技巧要交给病人，教给病人就是说如果你控制不好，肯定有饮食的关系，有胰岛素抵抗，就是说你少吃一点，吃的慢一点，另外高能量不要吃，油炸的不要吃，内脏别吃，肥肉别吃，你把这些基本都掌握了，我相信你在调节胰岛素，增加敏感性，应该能下去，大概绝对下不来的还不至于吧，绝对就我刚才说的那种抵抗，非常严重的抵抗，肯定要采取一下其他
记者：我们是中华络病网的，刚才您谈到一个津力达颗粒，他的这个保护作用对患者来说具体机制是什么？
刘志民：第一，我现在就是说讲的基本上都是动物实验，因为以岭他已经把这个临床做的很多了，它已经是医保药了，临床不需要我研究了，我现在就是解决他有什么机制，这个机制我目前刚刚在总结，就是发现几个问题，就像我们刚才通心络一样，肾脏、神经、视网膜的保护，胰腺的保护，是非常明确的，那就是说我们是怎么做呢，就是说老鼠呢，就是每天灌胃了，这组是灌盐水，那个是灌津力达，还有个灌抗氧化剂，大家公认，我要有个对照，当然一个是正常对照，一个是阳性对照，这用了之后就发现呢，这不用药的，他的胰腺的破坏非常明确，相当于1型胰岛素，使血糖升高，胰腺破坏，胰腺萎缩，你从电镜下看，他的胰腺就一点点，正常的假如说有这么大一块，那他就没了，用了中药，他可能还有这么大一块，就是说他保护作用是非常明确的，所谓的保护作用说明什么呢？第一、因为胰岛的萎缩标志的胰岛的分泌功能没有了，我保护胰岛细胞说明分泌胰岛素的功能被保护住了，也就是说你还可以再造胰岛素，能造胰岛素血糖就不会升高了。
记者：现在糖耐量异常的人群有哪些？
刘志民：糖尿病发展是一个大概10年的过程，从糖代谢紊乱到糖尿病大概十年，在这十年中，到诊断那一天，这一段时间都是糖调节受损，一个是空腹血糖高，一个是饭后血糖高，不管哪个高都是危险人群，空腹血糖最好是5.6、饭后血糖最好是7.8，在这个以下都是正常的人群，在这个数值以上到11.1这之间的人群都是高危人群，这样的高危人群在中国大概有1.4个亿，糖尿病患者9700万，糖调节受损的比例比糖尿病要大，他们的胰岛B细胞还没损害到50%，这些都是高危人群，是我们关注的重点，他们虽然还不是（糖尿病），但他们很快就是，有的人可能明天就到了，当然有的人也可能要10年后才到，让他们别成为糖尿病是我们工作的一个重点。
记者：您认为中药治疗糖尿病的前景如何？
刘志民：在并发症的治疗上，中药是大有用武之地的。当时973的第一个任务就是实验判断糖尿病微血管病变，肾脏、神经、视网膜是不是络病学范畴，如果是的话，应该有一样的病理基础，第二，通络方剂应该对他同时有保护作用，我们的结果一个是有保护作用，第二证明了肾脏、神经、视网膜病变是络病范畴，实验证明了，药物是有作用的，也证明了糖尿病和并发症与络病学的关系，所以未来中药治疗糖尿病应该会有良好的发展状况。
记者：络病理论对糖尿病的治疗优势是不是很明显？
我们这个973课题组，比如阜外医院的杨跃进教授，他搞的是心肌梗死的再狭窄面积，假如这个病人在做造影之前先吃药，那么梗死的面积就会明显减小，还有对大血管的保护，还有对脑血管的保护，就是说作用结果非常好，我认为目前大概还没有别的中药能做出这么好的实验结果来，当然可能我了解的中药没有那么多（笑）。05年到10年，每年我们大家一汇报结果，都很有感触，说这药确实不错。
记者：您说的这药就是前面说的通心络胶囊吗？
刘志民：当然，我们做的时候不叫这个，叫通络方剂。
记者：您是一个西医专家，现在对中医通络方剂这么认可，您觉得中西医结合治疗糖尿病是不是一个趋势？
专家：我个人认为，中西医结合是一条必然的路，我用西药把血糖降下来，用中药预防并发症，或者增加西药的作用，增加胰岛素的敏感性。中药虽然目前对降血糖效果不是很明显，但未来不好说，因为现在的二甲双胍也是从中药来的。
记者：现在既然已经证明了糖尿病属于络病学范畴，那么络病学对今后糖尿病的防治会不会带来突破。
专家：过去从中医角度谁也没想到从通络的角度来防治糖尿病及并发症，现在通络方剂解决问题了，至少有这条路，糖尿病是血管病变，如果没有血管病变，那么糖尿病也就不值得我们这么关注，之所以关注糖尿病，就是因为各种并发症，比如50%糖尿病患者死于心血管病、脑血管、糖尿病足、视网膜病变，这就是血管问题引起了大家重视。现在确定了糖尿病就是络病学范畴，从络病来认识血管病变就是内皮损伤、动脉硬化、狭窄的过程，之所以通络方剂会有效，主要因为它能保护内皮细胞，抑制动脉硬化、抑制狭窄、抑制斑块，可以用相关的方剂来治疗，减少并发症的发生、致死致残。这会是必然的结果，但是这个认识要有一个过程，下一步是如何推广的问题了。
编辑: sy850701 作者:丁香园通讯员
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