标本兼治：慢性心衰药物治疗新策略
国际著名的心脏病学家BraunwaldE曾经讲过：心力衰竭是心血管疾病的最后战场，心力衰竭和心房颤动是心脏病学领域的两个顽固堡垒。近年来，我们对导致产生心力衰竭基本机制的了解和对这种综合征的治疗已经有了巨大的进步，这些进步使心力衰竭患者的临床症状得到了巨大的改善。但心力衰竭的发病率和死亡率仍然高的难以接受。而且，人群中心力衰竭的广泛流行并没有减弱的迹象。因而寻找更好的治疗方法是心脏病学领域面临的主要课题。中医是中国的传统医学，其理论深邃，在古代就有有关心力衰竭临床症状的描述，经过2000多年无数代医家的临床验证，中医药对心力衰竭有明确疗效。近年来，随着中医学术的发展尤其是中医络病理论的发展，在脉络学说指导下，提出慢性心衰“络息成积”的病机新概念，总结出“气血水同治分消”遣药组方规律研制出芪苈强心胶囊。
上市后再评价实验与临床研究，揭示其药效机制及临床特色，证实了中医络病理论及芪苈强心胶囊在慢性心力衰竭防治中的临床应用价值，开辟了心力衰竭治疗的新途径。
芪苈强心利尿机制探讨
指南对利尿剂在心衰治疗中的地位及评价很高：1、心衰患者有水钠潴留利尿仍然是重要的关键环节；2、是心衰治疗的第一步；3、是心衰治疗中必不可少的组成部分，合理应用利尿剂是其它（ACE抑制剂、阻滞剂）药物治疗成功的关键。
临床遇到困惑之一：慢性心衰患者多数伴有肾功能不全，噻嗪类利尿剂应用失效，临床如何解决？困惑之二：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。如何应对？困惑之三：出现利尿剂抵抗时如何解决？指南中建议速尿静滴(40mgIV，继以10～40mg/h)或与多巴胺/多巴酚丁胺合用。而正性肌力药物：包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农，循证医学证实（PROMISE试验和PRIMEⅡ试验）显著增加死亡率而提前终止。
南方医科大学南方医院心内科许顶立教授建立急性心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，与速尿平行对照进行了芪苈强心胶囊对肾脏AQP2抑制作用的实验研究。从机理上对临床上利尿剂所遇到的困惑给予很好的答案：1、速尿治疗后，尽管尿量显著增加，但是血浆AVP显著增高，肾脏AQP2蛋白、mRNA表达增加，提示长期单纯利尿治疗会进一步导致神经内分泌失调；可能是低Na+血症和“利尿剂抵抗”的原因之一；2、芪苈强心胶囊具有显著利尿作用，同时显著降低肾脏水通道蛋白（AQP2）及肾脏髓质AQP2mRNA的表达；提示芪苈强心可以改善心脏功能，阻断神经内分泌的恶性循环，纠正水代谢紊乱；3、芪苈强心对慢性心力衰竭合并低钠血症的治疗提供实验室依据。
芪苈强心调节心肌能量代谢紊乱
心衰时心肌能量的供应由成人脂肪酸代谢转变成胚胎时期的葡萄糖代谢即“胚胎再演”，心力衰竭时能量代谢模式的改变的原因：线粒体受损，代谢基因重排，代谢调控因子改变等。
西安交通大学第一附属医院马爱群教授等通过建立冠状动脉左前降支结扎致急性心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，进行了芪苈强心胶囊对心肌线粒体结构和功能作用的实验研究。并利用双向电泳技术寻找差异表达蛋白质，进一步应用质谱技术对差异蛋白质进行鉴定，从蛋白水平诠释其在心力衰竭发展过程中的作用机制。
1、BNP是一项反映慢性心力衰竭的敏感指标，对慢性心力衰竭的诊断、疗效评估及预后的评价具有重要价值。本研究中，芪苈强心胶囊干预后血清BNP水平明显下降，并与β-受体阻滞剂美托洛尔对照具有显著差异，提示芪苈强心胶囊抑制神经内分泌的过渡激活，改善心功能。
2、稳定线粒体结构、改善线粒体功能。本研究结果提示，两个蛋白长链乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛酶A的表达在模型组显著降低，表明在心力衰竭时脂肪酸β的氧化和三羧酸循环过程减弱。而干预后，两种蛋白的表达增加，说明能量供给得到部分补偿。
长期应用正性肌力药物可以改善症状，但由于同时增加了能量需求，已被证实是有害的。而那些最终减少能量需要和/或增加能量供给的药物，如AngⅡ、B受体阻滞剂和利尿剂可以增加CHF的生存率。因此像芪苈强心胶囊可以调控能量代谢的方法可作为改善衰竭心肌的一种新的替代治疗，为心力衰竭提供一种新的治疗策略。
芪苈强心对炎症机制探讨
TNF-α是一个很强的致炎因子，随着心力衰竭的进展在心脏中的表达升高。研究证明，过量的TNF-α可以导致左室重构和衰竭心脏的功能障碍。相反，白细胞介素10(IL-10)具有抗炎的特性和抵消TNF-α的影响。TNF-α和IL-10的失衡是心力衰竭发展过程中的一个内在的机制。
南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授等通过建立实验性阿霉素致心肌病心力衰竭大鼠模型，进行了芪苈强心胶囊抑制血清TNF-α作用的实验研究。结果证实：芪苈强心胶囊显著抑制炎性因子TNF-α的水平，减轻炎细胞对心肌的损害，进而发挥保护心肌、抗心力衰竭的作用。--芪苈强心对阿霉素致心肌病大鼠心功能及血清因子的影响-《临床心血管病杂志》2010年2月第26卷第2期。
芪苈强心抑制心肌细胞凋亡与自噬的作用机制研究
复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所邹云增教授等建立压力超负荷后（TAC）小鼠模型，观察芪苈强心对心肌肥厚和心力衰竭的机制实验研究。
芪苈强心可明显逆转压力超负荷引起心肌肥厚和相继出现的心功能不全，其发生机制可能在于其对炎症反应的调节、由此产生的抗心肌纤维化作用以及其对心肌细胞凋亡和自噬的抑制作用。体内实验发现，芪苈强心可在没有改变ABP和左心室压力的条件下，抑制心肌肥厚和心肌功能不全的进展，体现了芪苈强心不依赖其心血流动力学的效应的心肌保护作用，这点与氯沙坦类似。
心肌细胞凋亡可被包括压力超负荷在内的各种危险因素诱导。芪苈强心治疗后的TAC小鼠中，小鼠心肌细胞凋亡减少，心肌细胞凋亡数量的减少与芪苈强心的心脏保护机制有关。
研究表明，心肌细胞自噬现象在代偿性心肌肥厚中不明显，但在失代偿的心肌肥厚中却显著增加，这表明过度的自噬反应促使了由压力超负荷引发的心肌肥厚到心力衰竭的转变。在芪苈强心治疗后的TAC小鼠中，观察到LC3b-自噬反应的一种标记物的表达明显下降，表明芪苈强心对心肌细胞自噬具有显著的抑制作用。
总之，芪苈强心可显著抑制心肌肥厚，其机制可能在于其对炎症反应的调节以及由此产生的对心肌间质纤维化、心肌细胞凋亡和自噬的抑制作用。我们的研究结果对芪苈强心的心肌保护作用提出一个全新的证据。
芪苈强心胶囊循证医学研究为慢性心衰药物治疗提供科学严谨的临床证据
慢性心衰是各种心脏病的最终结局，发病率逐年增高且死亡率居高不下，近十年慢性心衰药物治疗进展缓慢，现有治疗心衰的西药耐受性、安全性受到挑战，药物治疗遇到了瓶颈期，寻求新的治疗方法迫在眉睫。
在脉络学说指导下，提出慢性心衰“络息成积”的病机新概念，总结出“气血水同治分消”遣药组方规律研制出芪苈强心胶囊。
上市后芪苈强心围绕慢性心衰的机制进行了多方位的研究，同时与治疗慢性心衰四大类药物-利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂进行对照研究，揭示其独特的药效机制及临床特色，证实了其在慢性心力衰竭防治中的临床应用价值，开辟了心力衰竭治疗的新途径。
由高润霖院士、张伯礼院士、黄峻教授牵头，与中华医学会心血管病分会心衰学组共同组成学术委员会，南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院为组长单位，联合多家国内著名知名医院开展的随机、双盲、多中心、安慰剂对照的临床试验，于2011年10月1日正式启动。其结果将会为慢性心衰治疗提供确切的临床依据，为临床一线医师提供一种新的治疗选择。
编辑: sy850701 作者:丁香园通讯员
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