杨跃进：循证医学研究是目前评价药物疗效最科学的方法
什么样的心绞痛或心梗患者可以做支架手术？
杨跃进教授：一般来说，三种情况的患者是可以接受支架手术治疗的。第一，稳定性心绞痛患者。这类人如果症状比较严重，特别是药物控制不满意的，或者负荷试验提示有大面积的心肌缺血，就需要进一步做冠脉造影，发现血管狭窄达70％以上，或血管狭窄达50％以上、但心肌缺血症状明显的，可以接受支架置入。第二，不稳定性心绞痛患者。这类患者大多数都需要放支架，但可以根据症状的严重程度，进行负荷试验之后再决定，一旦发现大面积心肌缺血，就可以选择放了。第三，心肌梗死患者。急性心梗，特别是ST段抬高性心肌梗死的患者，需要接受急诊介入治疗，在发病12小时以内，最好在6小时以内紧急置入支架。对于非ST段抬高性心肌梗死的患者，治疗或抢救后仍有反复心绞痛发作的，也应该尽早进行冠脉造影及支架置入。
什么情况下可以使用溶栓方法治疗心梗？
杨跃进教授：进行溶栓治疗，首先应强调病人必须是没有溶栓禁忌证。符合下述情况者，则应及早给予溶栓治疗：
1.病人缺血性胸痛持续半小时以上；
2.胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高>O.2毫伏，或Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联ST段抬高≥0.1毫伏；
3.胸痛发作时间在6小时以内；
4.无溶栓禁忌证；
5.年龄一般不限，但高龄患者不良反应相对较多。
因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血，所以绝对禁忌证主要包括：
1.活动性内出血，如活动性溃疡病及痔疮出血等；
2.可疑主动脉离断；
3.持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏；
4.近期内有脑外伤或颅内新生物，2周内有手术或外伤史；
5.糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病；
6.妊娠；
7.对溶栓剂如链激酶有过敏反应史；
8.血压>24/16千帕(180/120毫米汞柱)；
9.有脑血管意外史，如脑溢血。
心梗后出现心功能恢复不全的具体表现有哪些？
杨跃进教授：心梗后可以出现左心功能不全或右心功能不全，左心功能不全的主要表现是呼吸困难，劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状，端坐呼吸.不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰，又称“心源性哮喘”，此外还可出现咳嗽，咳痰和咯血，痰常呈白色泡沫状，重者呈粉红色泡沫痰，并伴有如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等其它症状。
右心功能不全的主要表现表现为体循环淤血为主的综合征，比如胃肠道症状，长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。如果肾脏淤血，就会引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。如果肝淤血肿大，肝包膜被扩张，就会产生右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。另外就是呼吸困难现象，单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。
心梗患者在溶栓和介入后为什么还会发生心功能不全？
杨跃进教授：急性心梗患者的功能恢复不良主要是心脏微血管的损伤没能很好修复造成的。心脏的血管堵塞是发生在相对较大的血管，大血管受阻，下游分支血管则血流不畅，相应灌溉的区域因缺血、缺氧造成微血管内皮损伤，继而微血管内血栓形成。国内外医学研究发现，微血管内皮细胞损伤是无再流的核心机制，放支架后虽然疏通了血管主干，而微血管损伤很难恢复，微血管阻塞，心脑组织仍无血液供应，医学上称为无再流现象。可造成严重心肌损害、进行性左室扩张、充血性心力衰竭等，急性心梗后无再流是不能降低冠脉再通后5%病死率的重要原因。无再流导致心肌不能有效再灌注已经成为后再灌注治疗时代的主要障碍，恢复心肌组织供血是治疗急性心肌梗死的最终目标。
降低心梗后心功能不全的发生风险的途径有哪些？
杨跃进教授：心梗后之所以容易发生心功能不全的病变，主要原因就是心梗组织的微血管堵塞。所以如果能保护好心梗患者的微血管，就可以降低心功能不全的发生风险。保护微血管主要有两方面内容，一是通过保护微血管的内皮细胞，使微血管维持正常的血流通路，供给心脑营养，二是促进心梗区域的微血管新生，也就是为梗塞区的心肌组织建立新的血液通路，输送营养。因此，对于心梗患者来说，服用一些血管保护剂，比如通心络胶囊之类的药物，就可以实现这两方面的治疗，从而减小心梗面积，让心梗患者更快地恢复，使胸闷、胸痛、气短等症状消失。
您在讲座中曾经提到心梗后无再流的循证研究，能具体地介绍一下这次研究的情况和结果吗？
杨跃进教授：这次循证医学研究是“通心络胶囊防治急性心梗介入治疗后心肌无复流循证医学临床试验”，是国家重点研究发展计划973课题子课题，北京阜外心血管病医院为组长单位，9家医院共同完成的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验研究，结果共纳入发病12小时以内的ST段抬高急性心梗患者219例，均在介入治疗后心肌无复流。在常规西药治疗的基础上分别给予通心络胶囊（108例）或安慰剂（111例）治疗，经卫生部心血管病研究中心生物统计部统计，通心络对于急性心梗介入治疗后心肌无复流具有显著防治作用。冠脉介入后24小时内不同时段心电图提示，通心络明显促进ST段回落，减轻无复流。治疗7天和180天核素心肌显像提示，通心络显著改善急性心梗急性期和恢复期心肌有效再灌注。治疗180天心脏超声检查显示，通心络显著改善急性心梗后心脏收缩功能，提示在急性心梗急性期及早应用通心络可促进心肌有效再灌注；缓解期（6个月内）长期服用通心络能够改善心脏功能。该研究未发现与试验药物有关的心脏不良反应。
循证医学研究结果对临床治疗的指导意义有多大？
杨跃进教授：循证医学，就是基于证据的医学，也是目前评价药物疗效最科学、最公正的方法。所谓证据，就是患者身上有什么疾病表现，包括各种检查指标，通过用药改善的情况，如果这种药物治愈疾病，那就证明了这种药物有疗效，这是在世界范围内新兴起的一种医学研究方法。它具有采用大范围、多样本、双盲实验来检验药物疗效的特点。大范围，就是循证医学研究要收入大量的病例，然后分为用药组和对照组，这些病例所患的疾病是相同的，用药组使用同一种药物治疗，对照组采用另一种药物治疗，最后比较两种药物的疗效。多样本，就是在研究中收入的病例，尽管所患的疾病相同，但各人的自身条件不同，如年龄不同，体质不同，只有多样本才能保证所研究的药物适用于所有人；双盲实验，就是医生与患者都不知道使用的是哪种药物，最后按编号统计使用药物后的疗效，这样最大程度地保证了药物疗效的客观性。由此可见，循证医学研究是目前评价药物疗效最科学、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信赖的用药依据。
编辑: belinda_1231 作者:丁香园通讯员
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