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Journal of Thoracic Disease（《胸部疾病杂志》）
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EGFR突变患者的一线治疗：我们应满足现状了吗？
针对亚洲人群的IPASS研究改变了肺癌治疗的历史，也开拓了表皮生长因子受体（EGFR）基因突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线酪氨酸激酶抑制剂（TKI）个体化治疗的新时代。而由中国胸部肿瘤研究协作组（Chinese Thoracic Oncology Group，CTONG）发起的OPTIMAL研究和欧洲的EURTAC研究则把EGFR TKI个体化治疗时代推向了高潮。至此，我们是否功成名就而满足现状了呢？后IPASS时代我们将面临哪些挑战？INTEREST研究是中国大陆肺癌学者融入肺癌临床研究国际学术大家庭的里程碑式研究，也是EGFR TKI在晚期NSCLC二线治疗领域里与化疗进行头对头比较取得阳性结果的第一项临床试验。其结果提示，对总体人群来说，EGFR TKI与化疗“平分秋色”。那么，在二线治疗领域里，EGFR TKI须挑选患者进行个体化治疗吗？另外，对于肺癌个体化治疗的“新贵”--ALK基因融合型肺癌，自去年10月份发表于《新英格兰医学杂志》的ALK抑制剂crizotinibⅠ期研究以来，该领域又有了哪些新进展？
对于以上问题，第14届世界肺癌大会（WCLC）将为您娓娓道来答案。
由OPTIMAL和EURTAC研究想到的……
研究简介
会上，CTONG和西班牙肺癌研究组的专家分别公布了OPTIMAL研究和EURTAC研究相类似的结果：对于EGFR基因敏感突变晚期NSCLC患者的一线治疗，厄洛替尼的客观有效率（ORR）及患者的无进展生存（PFS）期、症状改善率和生活质量等均显著优于含铂双药化疗。
研究意义
如果说IPASS研究、韩国的First-SIGNAL研究、日本的WJTOG3405研究和NEJ002研究奠定了吉非替尼对EGFR基因敏感突变晚期NSCLC患者的一线个体化治疗地位的话，那么，OPTIMAL研究和EURTAC研究中的厄洛替尼则使EGFR基因敏感突变晚期NSCLC患者的一线个体化治疗更上了一层楼--第一次在东西方人群中同时证明了厄洛替尼对EGFR突变人群的疗效。而CTONG的OPTIMAL研究的结果公布时间比EURTAC研究提早了将近1年，赢得了学术先机，也使得中国大陆肺癌学者在IPASS研究的基础上，又一次主动参与了可改变世界肺癌治疗实践的重大历史事件。[注：去年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议公布了OPTIMAL研究的初步结果，本届WCLC又更新了其疗效数据并首次报告了生活质量结果；而EURTAC研究则是在今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会和本届WCLC上公布了结果。]
研究引申
毫无疑问，上述多项Ⅲ期多中心随机对照研究实现了EGFR TKI对EGFR基因敏感突变晚期NSCLC患者的一线个体化治疗。但是，我们可就此满足现状了吗？
首先，OPTIMAL研究和EURTAC研究使用了同一种EGFR TKI（厄洛替尼），针对的是相同的EGFR基因敏感突变（外显子19、21）患者，且随访频率都为6周。然而，前者的ORR和患者PFS期分别为82.9%和13.7个月，相应地要优于后者的55%和9.7个月，这是与不同人群存在疗效的种族差异（已知东方人与西方高加索人的EGFR基因突变率分别为30%和10%左右）有关，还是受EGFR基因突变丰度（abundance）的影响？对于EGFR基因突变丰度，中国的肺癌学者已进行了深入的研究，大家也有望近日在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）上读到有关的研究结果。
其次，尽管OPTIMAL研究和EURTAC研究中患者的总生存（OS）期的结果还不成熟，但IPASS等研究发现，对于EGFR基因敏感突变晚期NSCLC患者，一线EGFR TKI治疗与含铂双药化疗的OS没有显著差异。其中一个重要的原因是后续治疗无法实现平衡或可比性[研究方案没有硬性规定两组患者一线治疗失败后必须完全进行交叉（cross-over）]。为求证EGFR TKI与含铂双药化疗的OS是否存在显著差异，即对于EGFR敏感突变晚期NSCLC患者，一线还是二线TKI治疗更佳的问题，CTONG约在两个月前已启动了类似OPTIMAL研究的ENSURE研究。但后者严格规定两组患者一线治疗失败后必须完全进行cross-over： 一线接受厄洛替尼治疗有效的NSCLC患者失败后接受含铂双药化疗，在化疗失败后再接受厄洛替尼治疗，研究者将严密观察该组患者的客观疗效和生存期。另外就是有关EGFR TKI治疗失败后的耐药问题。
由EGFR TKI治疗失败后的耐药想到的……
阿法替尼单药
在EGFR TKI治疗失败后的获得性耐药中，50%左右为T790M突变，20%左右为c-MET基因扩增，其余尚不清楚具体的耐药机制。阿法替尼（afatinib或BIBW2992）是一种不可逆的erbB家族蛋白阻断剂，临床前数据显示其对T790M突变有效。在本届WCLC上，日本学者公布了一项有关阿法替尼克服第一代EGFR TKI治疗后T790M突变引起的获得性耐药的Ⅱ期研究（LUX-Lung 4研究）。结果显示，阿法替尼的疗效具有一定的临床意义：总有效率为8.2%，≥8周疾病控制率为67%，中位PFS期为4.6个月；而由研究者评价的部分缓解率达到13%，≥8周疾病控制率为72%。
不过，该试验入组的患者为1～2线化疗失败后且使用厄洛替尼和（或）吉非替尼时间≥12周的晚期NSCLC患者，入组前保留了原发组织和（或）血清（EGFR突变率为73%），但未显示入组前基线T790M突变的情况。所以，对于EGFR突变患者，在第一代EGFR TKI一线治疗失败后马上使用阿法替尼或含铂双药化疗来克服TKI耐药，必须加以慎重考虑。况且该研究仅为一项单组的Ⅱ期研究，我们更期待今后的多中心随机对照Ⅲ期研究。
阿法替尼+西妥昔单抗
对于第一代EGFR TKI失败后T790M突变引起获得性耐药的患者，是否还有更佳的个体化治疗策略？本届大会还公布了一项关于阿法替尼联合西妥昔单抗治疗T790M突变阳性患者的全球首项Ⅱ期临床研究，ORR为主要研究终点。结果显示，在入组的53例患者中，48例（90.6%）获得了疾病控制，在可评价疗效的患者中进行确认的ORR达到52.8%（28/53例）；而T790M突变阳性患者的ORR为54.5%（18/33例），其中1例获得完全缓解。患者耐受性良好。
该试验严格按照临床上获得性耐药的定义[杰克曼（Jackman）等， J Clin Oncol 2010, 28: 357]，仍在继续入组患者，预计扩大为80例患者的队列研究。该Ⅱ期临床研究目前的数据显示了强有力的前景，接近crizotinib治疗ALK基因融合阳性晚期NSCLC或EGFR TKI治疗EGFR基因敏感突变患者的客观疗效。
该Ⅱ期临床研究似乎也提示，对于T790M突变引起的NSCLC获得性耐药，既针对EGFR胞膜外部分（西妥昔单抗）又同时高度选择细胞内新的突变（T790M突变，阿法替尼）的联合治疗方案，为克服第一代EGFR TKI耐药提供了治疗的新思路，可能会比单用阿法替尼取得更佳的疗效。
MetMAB是一种特异性结合Met受体的单效价单克隆抗体。会上公布了OAM4558g研究的最新数据。该全球双盲Ⅱ期研究探讨了MetMAB+厄洛替尼（ME）方案对比安慰剂+厄洛替尼（PE）方案二线或三线治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效。
结果显示，Met免疫组化（IHC）阳性者占54%，预后较差，总生存（OS）的风险比（HR）为2.52。中位随访9.9个月的结果显示，ME方案在统计学和临床上均显著改善了Met IHC阳性者的无进展生存（PFS）和OS，降低了近3倍的死亡风险；但这种获益不是表皮生长因子受体（EGFR）突变或Met荧光原位杂交（FISH）阳性特有的，Met FISH阳性者、Met FISH阴性而IHC阳性者也可从ME方案获益，因此推测Met IHC可能是MetMAB生存获益的更敏感预测因子（见表）；其他亚组接受ME方案治疗后各方面均未能获益。
该Ⅱ期研究同样显示了MetMAB与厄洛替尼双药联合方案在克服c-Met扩增导致的EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药方面的有效性，为后续的Ⅲ期研究奠定了基础。同时，如果Ⅲ期研究证实了Met IHC是MetMAB的最佳疗效预测因子，那么这一标志物在临床实践中将更容易且更方便地得到推广和应用，从而有利于实现MetMAB对c-Met基因扩增NSCLC患者的个体化治疗。
编辑: belinda_1231
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