肌松药在ICU的应用实践指南
发布日期：2011-05-10 15:56 分享到：
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应用神经肌阻滞药的缺点
1、脱开呼吸机将有致命危险。如果应用神经肌阻滞药．病人会没有足够的神经肌功能来进行自主呼吸。
2、与自主呼吸相比，正压通气时肺内的气体分布发生改变。有些病人可能出现气体交换恶化。
3、神经学和心理学评估被神经肌阻滞药作用所掩盖。正常的肌肉反应和反射消失。
4、如病人被药理性麻痹后，疼痛和焦虑将被掩盖。应用神经肌阻滞药时，必须使用镇静和镇痛药物来确保病人意识消失和无痛。
5、病人丧失咳感反射和清除气道分泌物的功能。神经肌阻滞的逆转困难而延长。
6、对危重病人使用神经肌阻滞药曾引起严重的肌病和神经病变
肌松剂的监测
神经肌肉功能的监测：外周神经刺激的反应能定量的判断神经肌肉的阻滞程度和是否追加药量。
1、刺激腕部尺神经观察拇内收肌的反应是常用的估计 神经肌肉功能的方法。皮肤电极置于腕部尺神经上方．连接到能够按特定频率发出电流冲动的刺激发 生器。引起的肌肉张力通过观察拇指内收反应或应用换能器测量。用神经肌阻滞药后张力和颤搐高度降低。如果不能使用尺神经，也可采用其他部位 (如面神经)。
2、对四个成串刺激(TOF) (频率为2hz的超强刺激,两次TOF的间隔在10s以上)的反应是最常用的方 法。在这个濒率下，部分箭毒化时反应逐渐衰减。
非去极化神经肌肉阻滞时，第四个颤搐反应消除相 当于第一个颤搐反应与对照幅比抑制75％。第三 个、第二个、第一个颤搐反应消失分别相当于第一 个颤搐反应与对照相比抑制80％、90％、100％。第 四个颤搐反应与第一个颤搐反应高度的比值与临床 恢复的程度相关。因为TOF不需要对照颤搐高度， 较强直刺激瘁痛轻，不影响随后肌张力的恢复，所以TOF是临床上最适用的监测方法。由于去极化阻 滞时没有衰减发生。TOF对其阻滞程度的定量没有 帮助。
3、因为不能预先确定一个安全可靠的剂量，所以需要有可靠的技术末确定神经肌阻滞的程度。有人提出应用外周神经刺激器仔细监测以保证足够的肌松和减少过置和引起肌病等并发症。但是对重症病人颤搐反应的监测存在着问题。颤搐随反应受病人的体温、局部水肿的程度、电解质紊乱和同时服用的药物的影响。在解释颤搐反应时．观察看中存在的分歧也是一个问题。这些问题一般能解决。
4 、在治疗重症病人时，正确的应用神经肌阻滞药量还未可知。一些医师认为有些病人需要超药理学的膈肌麻痹剂量。为达到化学阻滞水平．对外周神经刺激的颤搐反应必须消除。这是因为拇内收肌对神经肌阻滞药较膈肌更为敏感。其他医师则认为，大多数病人的神经肌阻滞程度保留TOR一到两个颤搐反应较为适当，这也是我们的临床使用原则。它的保证不发生过量(>100％)阻滞并允许病人在镇静、镇痛或两者均不充分时对有害刺激能有轻微活动反应。这再一次说明使用最小剂量和最短时间的神经肌阻滞药是最佳选择。
5、当使用神经肌阻滞药时，最重要的是保证足够的镇静和记忆缺失。清醒状态下让病人感知瘫痪的感觉是恐怖的和不人道的。在应用神经肌阻滞药时，应同时应用苯二氮卓类、阿片类药物或麻醉药物如异丙酚、巴比妥类药。
编辑: mrlee 作者:丁香园通讯员
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