专家畅所欲言，激发肌松实践新启示
在EXCEED的推进过程中，获得了许多专家的支持和认可，激发了大家对于肌松实践的思考，迸发出了一个又一个学术亮点，给肌松和麻醉的临床实践提供了重要的启示。
拔管指征的新思考于布为教授提倡建立新的拔管指征。以前教科书上写的病人的清醒、睁眼、抬头5秒、握手有力的指征可能是有问题的，因为肌松后自主呼吸恢复，病人可以不清醒，在1999年，国际上提出了深麻醉下拔管的概念，应该把它理解为不再追求病人一定要清醒，但是病人必须能够有良好的自主呼吸，同时有一定的反射存在，就可以拔管。现在的老年病人很多，如果按以前的标准，拔管时病人容易挣扎、躁动，拔管过程中会有高血压、心动过速，甚至发生心脑血管意外，同时病人也不是很舒适，甚至发生摇管、意外自主拔出。如果可以建立一个病人更舒适的拔管标准，对于麻醉和患者来说都是一大突破。
关注残余肌松作用王国林教授介绍，目前术后残余肌松作用发生率很高。研究表明，轻度残余肌松作用可引起上气道阻塞、咽喉功能障碍，增加吸入风险、降低缺氧性通气驱力以及引发肌肉无力等症状。残余肌松引发的严重不良事件包括死亡或永久性脑损伤、肺部并发症、上呼吸道梗阻、严重低氧血症和因呼吸抑制可能需要苏醒期再次插管。故在拔管前应行肌松监测，必要时给予拮抗剂。
降低残余阻滞风险的主要措施包括，应用短效肌松药，加强肌松监测，适时、规范地进行肌松拮抗。环糊精是新出现的肌松拮抗剂，有望成为患者的新选择。
残余肌松监测：主观与客观相结合缺乏肌松监测和未进行合理拮抗是残余肌松作用发生的2个独立危险因素。目前多数临床医生在拔管前主要根据肌无力的体征或检查判断有无残余肌松，并认为若之前1~4h内未继续使用肌松药，神经肌肉功能可在术后自然恢复。
对此，易杰教授认为，应注重客观肌松监测的应用。研究显示，TOF >0.9才能保证患者安全，即能正常呼吸、保持上气道通畅、保留保护性气道反射、吞咽、咳嗽、微笑和说话。但这种评价方法也存在个体差异。因此，应将临床主观评估与客观监测相结合，对残余肌松作用进行更精细的判断。
深度肌松拮抗的新选择不同类型手术对肌松的要求不同，显微外科、神经外科、眼科和一些耳科手术往往对肌松深度要求较高。郭向阳教授指出，深度肌松是指TOF刺激无反应、强制刺激后计数（PTC）＜3。给予插管剂量的非去极化型肌松药3~6分钟后，常可达到深度肌松。深度肌松提供良好的手术条件的同时，也会给术后拮抗带来挑战，新斯的明对深度肌松的拮抗作用有限，而最新的环糊精可有效拮抗罗库溴铵诱导的深度肌松，给医生带来新的选择。
编辑: mrlee 作者:丁香园通讯员
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