专访何建行教授：标准化与个体化的螺旋式发展

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发布日期：2012-10-26 09:52 文章来源：丁香园
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关键词： 肺癌 胸腔镜 何建行 VATS 　 点击次数：

2012年10月12日～13日，第六届中国肺癌微创治疗论坛暨第三届亚太地区胸腔镜肺叶切除大汇演在广州医学院第一附属医院隆重举行。本次会议由中国医师协会内镜医师分会胸外科内镜与微创专业委员会、呼吸疾病国家重点实验室、Journal of Thoracic Disease、广州医学院第一附属医院、广州呼吸疾病研究所，广东明医医疗慈善基金会主办。会议的重点议题是C-VATS下如何施行高难度的胸外科手术。

会上，丁香园专访了大会主席何建行教授。

丁香园专访何建行教授

外科医生以后一手拿手术刀和镜子，另一只手拿探测器，探测器可以把病人的深部信息探测出来，就是取一部分深部组织进行检测。

丁香园：何教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！您在本次大会的邀请函中提到“C-VATS如何施行常规的肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术已经不存在技术上的障碍，本次会议将重点讨论C-VATS下如何施行高难度的胸外科手术。”，在您看来，还有哪些领域是我们需要继续探索和改进的？目前有何进展？

何建行教授：现在胸外科医生做手术的时候是一只手持镜子，一只手拿手术刀，将来的发展可能就是镜子和手术刀都在医生的一只手上，而另一只手要去取病人的sample（样本）、tissue（组织）和cell（细胞）来做精确地分析，从而指导治疗策略。我们外科医生以后要更加关注病人的生物信息，比如细胞信息、组织信息等等，然后根据这些信息的改变来治疗疾病。

我要强调的另一个概念是我们治疗肿瘤的时候要把局部治疗和全身治疗结合起来。局部治疗就是用我们的镜子和刀进行手术治疗，而全身治疗就必须用药物，比如分子靶向药物、基因药物和化疗药物，这些药物都和基因息息相关。最近《Nature》发表的一篇文章认为现有化疗的药物有130多种，很多是通过基因来发挥作用的。我们外科强调效率，虽然全身治疗的药物是有效的，但是它有一定的副作用。所以我们强调全身治疗的药物要有效而且副作用小。如果药物无效，小的副作用也会变成大的副作用，如果药物有效，那么有一些副作用也会被掩盖了。如果病人免疫功能不好的话，小的副作用也会很明显。我们对Ⅰ期到Ⅴ期肺癌的病人治疗方法是不同的，就是对不同分期的肿瘤病人要采用不同的治疗方法。早期的病人以局部治疗为主，而晚期的病人则采用全身治疗为主。

我们90%的外科医生将来要和统计打交道，我们要采集病人的生物信息，比如与肿瘤相关的、与药物治疗相关的、与代谢相关的基因信息等等。外科医生以后一手拿手术刀和镜子，另一只手拿探测器，探测器可以把病人的深部信息探测出来，就是取一部分深部组织进行检测。其实这种技术还是有很多技巧的，对于不同的标本有不同的取法，有的组织可能不止取一次，要取很多次，熟练的时候才能取得比较精确，要求取得少而且是有效的，这是对我们外科医生的挑战，也是微创外科的理念。

非插管麻醉创伤小而且效果好，因为非插管麻醉减少了机械通气、人工插管和肌松剂对人体的生理功能损伤。

丁香园： 自2011年贵院首次在国内推广非插管麻醉肺叶切除术以来，该方法在国内引起了较大争议，但至2012年9月，国内已完成了近300例的非插管麻醉微创胸部手术。该方法目前的应用情况如何？未来发展趋势如何？

何建行教授： 非插管麻醉符合快速康复的理念。虽然常规插管是非常好的方法，目前很多病人也在使用，但是将来病人会被细分，大家会用不同的麻醉方法。进行插管麻醉的时候要使用全身肌松药，气管是开放的，麻醉过程中要通过全身补液来维持血容量，但是大量补液会对肺部产生损伤。第二，通过插管进行机械通气，而机械通气会对肺产生压力伤和容积伤等。第三，插管会对气道产生机械性的损伤，因为插管的时候喉镜前端有时候看不清，盲插会对气道产生损伤。而非插管麻醉创伤小而且效果好，因为非插管麻醉减少了机械通气、人工插管和肌松剂对人体的生理功能损伤，无气管插管保留呼吸屏障的完整性，减少肺部感染机会；实现自主呼吸，避免机械通气相关损伤；减少支气管痉挛的发生；无肌松药相关副反应：实现术后早期呼吸，咳痰有力；无插管机械损伤减少术后咽喉疼痛及刺激性咳嗽；使患者实现了术后四小时进食、更早下床活动，达到了快速康复的愿望。

从去年六月份我们开始推广非插管麻醉肺叶切除术，开展到现在总体情况还算不错，截止今年9月总共完成206例，其中肺叶切除术26例。广东的东莞医院和外省的一些医院都在开展，总之目前的研究表明，非插管麻醉胸腔镜手术是可行的。

从标准化到个体化再到标准化，是一个螺旋式上升的过程。

何建行院长展望《肺癌微创治疗的今天与将来》

丁香园：有的医生认为非插管麻醉是有争议的，因为它操作难度比较大。您是如何认为的？

何建行教授：这个要有学习的过程，非插管麻醉是一个慢慢发展的技术。就像肿瘤的治疗存在细分的研究，将来微创的发展也要个体化，不仅是切口的个体化，治疗也要个体化，包括手术、麻醉、护理等等都要个体化。个体化是在原来标准化的基础上的进步。但是各个地区的情况不一样，有的地区技术条件、硬件设备还没达到必须的程度，就要先达到标准化，然后再去发展个体化。我们要在现有设备的条件下、在什么都不懂的时候，先做标准化治疗，再根据病人的情况细分，用不同的处理方法去进行个体化治疗。在进行若干次个体化治疗之后就会达到新的标准化，从标准化到个体化再到标准化，是一个螺旋式上升的过程。

丁香园：去年11月份举办了全国第一届非气管插管麻醉胸部手术暨肺叶切除术专题研讨会，以后还准备开这样的会议吗？

何建行教授：非插管麻醉是这次会议的重要主题之一，国内前段时间比较热门的是微创肺叶切除术，但是现在它已经处于在尝试广泛应用的过程，目前非插管麻醉是这个领域新的技术，以后我们还会召开这样的会议，希望大家可以学习和推广。

微创瘤内放疗是微创技术与放疗技术结合的新里程碑

丁香园：微创瘤内放疗技术是今年会议的最新亮点之一，该技术有何优势？目前使用情况如何？

何建行教授：微创瘤内放疗在肿瘤的治疗中有很重要的位置。目前，肺癌的外照射存在位置与时间的局限性：第一，肺在呼吸运动当中，很难精确定位，一般的放疗要定位到目标病灶，有时候不一定能照射到病灶，很多医院做了模具，病人躺上去之后，其实要做照射的部位和你之前定位的不是同一个位置；第二，现在放疗的副作用比较大，用的是伽马刀，而且是体外的，对病灶穿透力比较弱，照射过程中不可避免的给周围器官带来损伤。总体来说，肯定没有手术更直观。

微创瘤内放疗是微创技术与放疗技术结合的新里程碑，这种技术的出现，克服了现行常见的外照射放疗经常发生的脱靶现象，将放射源直接放入瘤内施行，没有粒子的残留效应，放疗的位置不会随呼吸运动而变化，每次都在同一个位置上，是真正的实时放疗。它以低剂量瘤内直接作用，克服了高能量的远距离辐射、透射与散射，提高有效性，降低副作用。而且，创瘤内放疗符合多学科发展的趋势，外科、肿瘤科、放射科都要参与，大家一起来做这个工作，这么多科室一起做的工作肯定比一个科的更专业。

我们期待以精准定位减少胸内正常组织的切除，达到真正的微创

丁香园：今年是世界开展现代胸腔镜手术20周年，全球VATS精英将在今年11月1日汇聚爱丁堡举办学术大会庆祝。请您为我们介绍下中国胸腔镜手术的发展历史。

何建行教授：胸腔镜发展的历史最早可以追溯到上百年前，真正应用这种影像技术来做手术的是爱丁堡的一份病历记载的在11月1日做的手术，所以今年爱丁堡举办的学术大会也在11月1日召开。我们国家以10例、20例这样有规模的开展胸腔镜手术是在1994年，我也是从那时候开始办学习班的。第一个学习班是由严秉泉教授演示的，由泌尿外科和普外科共同主办，我们胸外科当时负责学术内容，我们从中切切实实地感受到了微创的理念，看到胸腔镜微创外科发展的曙光。

1994年10月《中华外科杂志》介绍了胸腔镜手术的发展情况，好几个医院都有发表这样的文章，有我们医院发表的，也有北京大学第一医院发表的，当时我们医院的手术数量是最多的。

回顾我国的微创胸外科19年的发展，也经历了从良性病变入手到恶性疾病的应用的演变过程，现在终于到了普及应用的阶段；微创肺癌根治也从94年底全腔镜（C-VATS）的肺叶切除启萌，经历数年螺旋交错发展到98年以后的腔镜辅助小切口的根治术与杂交切口手术占优势的微创肺叶切除术；随着2005年NCCN指南对VATS术式的肯定，2006年后又回归到VATS微创肺癌根治术年代，全腔镜手术再度得到重视，迅速普及。2009年以后，肺癌的根治术从外周型肺癌的治疗又进一步发展到中央型肺癌也可以用全腔镜的方法治疗，技术上的大多数堡垒终于被克服。

目前肺段切除术的研究是热点，我们认为肿瘤的类型要细分，病人的情况也要细分，对于不同的病理分型采用不同的手术方法，不可能一种手术方法解决所有问题。肺段切除是精准切除的入门门槛，结合E-BUS、磁导航技术、肺癌的分型细化，我们期待以精准定位减少胸内正常组织的切除，达到真正的微创。

丁香园：自1994年贵院主办全国首届胸腔镜学术研讨会暨学习班开始，贵院已经主办或协办了超过30场次的微创胸外科相关会议，对推动国内微创胸外科的发展做出了巨大贡献，请您概述下贵院开展胸腔镜手术的历程。

何建行教授：我院从1994年4月12日举办全国首届胸腔镜学术会议至今，每年均举行1～2次研讨会或学习班，讨论交流各项微创技术。1994年全国首届胸腔镜学术研讨会暨学习班在广医一院由严秉泉教授演示胸腔镜下肺大疱切除术。1995年11月，第二届全国胸腔镜外科学术研讨会在浙江省人民医院举办，这次会议第一次介绍了胸腔镜食管癌手术、纵隔肿瘤切除、动脉导管未闭手术及肺包虫囊肿手术等较高难度的胸腔镜手术，我们医院介绍的是胸腔镜下肺叶切除术。1996年12月，全国第三届胸腔镜手术学术研讨会在广东召开，美国的Micheal Mack, Dr.Landreneu, Norham也参加了这次会议，这次会议正式开展了我们与国际的交流，会上由广医一院首次报道成组的VATS肺减容术及针型微镜手术。前三年对于我们胸腔镜的发展具有里程碑的作用，大家看到了胸腔镜手术的发展前景。

此后，我们常规举办普胸外科及胸腔镜技术进展会议，不断跟进新技术、挖掘新亮点。2007年10月，我们举办了第一届中国肺癌微创治疗论坛暨第一届亚太地区胸腔镜肺叶切除大汇演，邀请了胸腔镜手术国际权威专家Dr Robert Mckenna参加，他发表了至今为止胸腔镜手术例数最多的1100例报告。会议上首次在国内推广全腔镜袖式肺叶切除术及骨转移瘤的射频消融和骨水泥内固定术，并首创由丁香园等网站网络展示方式，此后每期点击率均超5万人次。

2011年6月，在第五届中国肺癌微创治疗论坛暨第二届亚太地区胸腔镜肺叶切除大汇演上，首次在国内推广非插管麻肺叶切除术；并于当年11月举办全国第一届非气管插管麻醉胸部手术暨肺叶切除术专题研讨会，现场转播1O台非插管胸部手术，2台对照的插管手术。2011年9月，举办了肺癌靶向和微创联合治疗策略与分子预后预测分析研讨会，邀请美国UCSF的Michael Mann教授与台湾大学医学院杨泮池院士参会。2012年8月，主办胸腔镜肺叶切除术医护一体化培训班，首次将医生和护士的培训合二为一，以期提高护士的专业性，最终提高效率、减少并发症。

以后，我们会继续努力倡导此类学术分享会议，不断总结，共同提高，推动普胸外科微创技术的发展。

丁香园：感谢您接受丁香园专访！

编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员

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