2013年美国心脏协会年会专题

新版降脂治疗指南:接受还是抛弃?

作者:坞霜降    2014-01-30
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美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发布新版降脂治疗指南两月有余,随着临床医生按照新指南推荐进行治疗数量的增加,反馈信息也渐渐增多,其中不乏一些质疑的声音。

相比于旧指南,新版抛弃了以往强调的"LDL-胆固醇的目标治疗值"的概念,算得上是一次巨大的变革。旧指南的要求是:对于心血管疾病患者,临床医生应尽可能的将患者的LDL-胆固醇值控制在100 mg/dL以下,特殊情况下可选择控制在70 mg/dL以下。

Heartwire曾报道专家组声称没有一个随机对照临床试验可以提供足够的证据来证实"血脂治疗标准值"的必要性,因此新指南并没有推荐在动脉粥样硬化性心血管疾病治疗中控制LDL-胆固醇水平。以下是专家们就新指南的推荐给出各自的观点:

被夸大的血管年龄

Hazen博士等在Cleveland Clinic Journal of Medicine杂志发表评论, 认为刻板地遵照临床试验数据来进行治疗,不能体现出新指南的效力,相反会变成一种束缚。

临床医生继续采用"血脂治疗标准值"方案进行治疗存在多个理由——“没有两个患者是完全相同的”,“没有一个治疗方案可以完全治疗一个如此庞大复杂的心血管或卒中高危人群”。但是,新指南仅根据临床表现,对高危患者进行中剂量或高剂量他汀药物治疗,却没有后续的LDL-胆固醇评估。

大部分心血管高危患者的胆固醇水平都大幅度升高,并且接受了最大剂量他汀药物治疗。当患者的胆固醇负担越大,那么他们发病的风险也就上升。

此外,新指南强调需要严格采用他汀类药物治疗,而非其他降脂药物。对于患有动脉粥样硬化心血管疾病患者,在没有没有禁忌症或他汀相关不良反应的情况下,高强度的他汀药物治疗(如瑞舒伐他汀20-40mg,或阿托伐他汀40-80mg)至少可以使LDL水平下降50%。这种情况下,临床医生应该采用中等强度的他汀药物治疗方案。 类似的,如果患者的血脂不低于190 mg/dL,那么应该采用高强度治疗方案以期达到LDL-胆固醇水平降低50%的目标。

Hazen博士认为,新指南"阻碍了心血管疾病的预防进程",并且很可能导致出现尴尬情况:一方面对于低危患者给予了过度的他汀治疗,另一方面对于存在病发危险的年轻患者却治疗不足。

Hazen博士给出了临床实例:患者25岁,其父45岁死于心脏病,检查发现其有高血脂症,空腹血脂水平高达310mg/dL,但HDL胆固醇仅50 mg/dL,甘油三酯水平400mg/dL,LDL-胆固醇水平180mg/dL。即使该患者有早发心脏病家族史,但是根据新指南,40岁以下的患者不推荐治疗,就算我们假定该患者40岁根据新指南所提供的新风险算法,患者的10年发病风险也不足7.5%。

"我无法想象,任何一位血脂或心脏病专家会认为这位患者不需要积极的干预措施。" Hazen说,"LDL-胆固醇所造成的疾病风险是终生的,面对心血管疾病降脂预防研究所得到的合理结果,我们却置若罔闻,这种做法本身就是不可理喻的。"

庞大的模式转换

德克萨斯大学Lemos博士指出,培训初级临床医师使用新指南做法仍有待商榷,因为这项措施是"一次庞大的模式转换,会使疾病的治疗方案发生显著的变化"。虽然有一些机构率先采纳了这种做法,但是否会有某家主流杂志或心脏病机构会紧随其后?

另一方面,将患者分为4类远远不够,这四类患者仅仅是治疗过程中常见的群体。根据风险水平,关注高危患者的血脂水平及治疗是在情理之中。同时,Lemos博士支持LDL-胆固醇检测,通过药物、饮食及锻炼进行综合治疗,也给患者提供心理安慰。

AHA的主席Jessup博士声称,在他们即将发表的研究论文中,他们通过实施新指南推荐的方案并采用新的风险计算模型,来验证是否存在他汀治疗过度或不足的患者,并且认为临床医生会采用新的方案并适应新的变化。

Jessup博士认为,虽然新指南来源于临床试验数据,可是这并不能否定流行病学研究及观察性研究的研究成果。但是,约翰霍普金斯的Blumenthal教授预测,不久之后血脂治疗将回归为以往的LDL目标治疗模式,他对新型降脂药胆固醇酶抑制剂anacetrapib的治疗前景很乐观。

即使在加用他汀之外的降脂药物后,Dr Roger Blumenthal对于特定的患者群体仍然坚持采用积极的以降低LDL胆固醇水平为目标的治疗方案。例如,患者在接受他汀药物治疗后,血脂会降到80mg/dL左右,但是可能仍有甘油三酯水平过高或HDL水平过低的情况。他指出有关贝特类药物的ACCORD研究结果显示该药物对于甘油三酯升高或HDL水平降低的患者并没有临床显著差异性。除此之外,他又指出已有相关的血管造影研究结果支持"血脂低即是好"这个论点。

Dr Mariel Jessup认为大多数的临床医生能够理解新指南为什么去除了"血脂治疗标准值"方案,因为许多医疗机构以往采用这个数值作为评价治疗效果的标尺。例如,一些宾夕法尼亚的医疗机构在其内部评价临床医生的绩效过程中,仍然将"血脂不大于标准值"的患者数量作为内部评价指标。"既然我们能够得到一个定义简单、便于评价且应用广泛的新医疗标准,那么我们为什么要因循守旧呢?"

临床医生的担忧

尽管考虑的出发点不同于前几位受访者,加利福尼亚大学Redberg博士 (University of California,,San Francisco)依然表示出对于新指南的担忧。事实上,新指南刚发表,她就直言不讳批评了其中的改动,并坚持自己的观点。在接受heartwire采访时,她表示她已经在翘首期待下一个版本的指南问世了。当新指南的具体内容出版发行后,Dr Rita Redberg与Dr John Abramson (Harvard Medical School, Boston, MA)一道提出了不同的看法:他汀虽然可以改善心脏病患者的病情,但其甚至不能降低10年心脏病发作风险小于20%患者的死亡风险率。

Dr Rita Redberg说:"我不会推广使用所谓的新指南,因为它无法为我的患者带来治疗上的收益,而且我确实期盼着指南的再次修正。我始终关注患者的疾病风险率,同时我始终以风险率为基础来制定预防策略,因此我认为这应该是指南的着重点。可惜新指南的风险算法仅仅要求患者超过65岁才接受基础他汀类治疗,我认为这低估了风险因素的作用而且也没有得到数据支持。"

新指南在其问世的前几个周,遭受了严苛的批评及质疑,这其中,Drs Paul Ridker和Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital,Boston,MA)两人通过分析三个大型一级预防队列研究所得数据(分别为女性健康研究(WHS)、临床医师健康研究(PHS)、妇女健康倡议协会观察性研究(WHIOS)),计算了10年心血管事件风险率,他们发现新指南的风险算法夸大了风险,其程度约为75%到150%。

Dr James de Lemos指出,人们对于新指南在人群一级预防方面的适用性也存在争议。对于未患心脏病但是LDL-胆固醇水平介于79mg/dL到189mg/dL的人群,其心脏病风险率大于7.5%,临床医生可以采用他汀治疗方案。而考虑到风险计算模型中有争议的内容,有人认为所谓"不需要他汀治疗"的患者应该接受治疗。

Dr James de Lemos认为,"这并不是说理论错了,而是我们还没有准备好广泛实践这个理论。"他认为在风险模型得到充分的论证前,临床医生可能会对风险模型敬而远之。至于他个人来说,他表示虽然自己在积极的推广他汀治疗方案,但不会对自己的任何一个患者采用10年风险模型评估,而且他认为建立他直觉与经验所得的决定不需要任何改变。

Dr Mariel Jessup认为无论是新指南还是新的风险算法都会随着新研究成果的出现而不断的得到完善。虽然她不能给予详细的说明,但她已经得知有研究者正着手使用新的风险算法进行试验来验证其效力。总的来说,她认为新风险算法表现的相当不错。

部分研究支持新风险模型

作为一家一级预防诊所的负责人,布莱根妇女医院的 Kathiresan 博士已经采用新指南方案及新指南风险模型来决定患者是否接受他汀治疗及需要何种程度的他汀治疗。他指出Drs Paul Ridker和Nancy Cook确实在新算法在多大程度上适用这个问题上提供了一个科学合理的观点,但是我们应该正确的去看待他们的研究结果,举例来说,20多年以来,临床医生一直使用的是Framingham风险评分算法,而这个算法的数据是以美国同一个小镇的不到1000名成年白人的检测结果为基础的。而新的风险模型扩大了样本量,其中包括了多个民族并覆盖了许多地区。

"集合队列分析真的是完美无缺的么?" Dr Sekar Kathiresan说道。"事实上,并不尽然,因为这种研究仅仅是以25000人的样本所得数据来评估风险情况。"

Dr Roger Blumenthal也给出了类似的评价,例如,他指出新风险算法在女性群体和非洲裔美国人群体中表现良好。考虑到新风险算法可能夸大风险率的缺点,他扩大了中等风险程度人群的定义,即收录10年风险率在5%到15%的患者入组。如此一来,即使风险率被过度估计了1到2个百分点,患者在治疗方案上也有回旋的余地。

与此同时,Dr Roger Blumenthal提醒我们:新指南强调,如果患者10年风险率超过7.5%,那么临床医生有必要通过问诊患者来确定治疗方案,这与他提到的中等程度患者方案一致。通过CT检测、冠脉钙化灶评估及掌握家族史等方面,这种问诊可以使评估的风险率更为精准。

Dr Sekar Kathiresan认为,在人们完全接受新指南之前,完全抛弃旧有的"血脂治疗标准值"还需要一段时间,这是因为大多数医生已经习惯了这种治疗方式。总的来看,他认为此次指南的变动属于"微调"的范围。

Dr Sekar Kathiresan说:"我不敢苟同一些人所说的'巨大的变革'。事实上,我看到的主要变化是人们把重点从药物实验室研究转移到证明药物确实可以降低患病率。这才是新指南的优势所在。"

他同时指出,在心脏病学领域,我们从来不缺少研究数据的支持,因为众多研究机构花费了上亿美元,开展了大量的研究来证明特定的药物是否可以降低患病率。而上述的这些研究成果应该拿来为临床治疗所用。从这个层面来讲,他赞成新指南将重点转移到他汀这种具体的药物,而不是泛泛的去讲降脂药物。

Dr Sekar Kathiresan最后补充道:"在美国,不当使用的烟酸类药物及贝特类药物的数量异常巨大。而发生这种现象的原因就是人们常常以实验室的研究结果为依据来规划药物使用。同时,令人沮丧的是这两种药物的临床对照试验少的可怜。"

编辑: 大鹏    来源:丁香园

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