中华医学会糖尿病学分会-第十九次全国学术会议

ADA2015指南:糖尿病的心血管疾病风险管理

作者:罗纳尔迪尼奥    2015-03-24
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近期,美国糖尿病学会(ADA)发布了2015年糖尿病医学诊疗标准,对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节,现就心血管疾病和风险管理部分摘要如下。

高血压及血压控制

1. 筛查和诊断

每次随访时均应测量血压,血压升高的患者应择日复查以确认是否为高血压。

2. 目标

(1)糖尿病合并高血压的患者应将收缩压控制在<140mmHg。

(2)在不增加治疗负担的前提下,某些患者(如年轻患者)或应将收缩压控制在更低的水平(如<130mmHg)。

(3)糖尿病患者舒张压应控制在<90mmHg。

(4)在不增加治疗负担的前提下,某些患者(如年轻患者)或应将舒张压控制在更低的水平(如<80mmHg)。

3. 治疗

(1)建议血压>120/80mmHg的患者通过改变生活方式来降低血压。

(2)如果患者在诊所测量确认血压≥140/90mmHg,应在生活方式干预的基础上立即开始药物治疗,并及时调整药物剂量以达到血压控制目标。

(3)血压升高的生活方式干预包括减肥(如果超重或肥胖)、DASH饮食(包括减少钠摄入和增加钾摄入)、适量饮酒以及增加体力活动。

(4)糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案中应包括一种ACE抑制剂或一种血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果一类药物不能耐受,应由另一类药物代替。

(5)为达到血压控制目标,通常需要多种药物联合治疗(包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACE抑制剂/ARB)。

(6)如果使用ACE抑制剂、ARB或利尿剂治疗,应监测血清肌酐/估算的肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平。

(7)对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠期患者,建议将血压控制在110-129/65-79 mmHg,以优化孕产妇的长期健康效应并最大限度地减小对胎儿发育的影响。妊娠期间禁用ACE抑制剂和ARB。

血脂异常及血脂管理

1. 筛查

在成人中,有理由在首次诊断、首次医学评估和/或年龄到40岁时进行血脂状况筛查,并在之后定期复查(如每1-2年)。

2. 治疗推荐和目标

(1)建议对糖尿病患者予以生活方式干预以改善血脂状况。生活方式干预主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入,增加omega-3脂肪酸、粘性纤维和植物甾烷醇/甾醇的摄入,减肥(如有指征)以及增加体力活动。

(2)对于甘油三酯水平升高(≥150mg/dL;1.7mmol/L]和/或HDL胆固醇降低(男性<40mg/dL;1.0mmol/L),女性<50mg/dL;1.3mmol/L)的患者,应强化生活方式干预并优化血糖控制。对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL(5.7mmol/L)的患者,应评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。

(3)对于所有年龄段伴有明显心血管疾病的糖尿病患者,在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。

(4)对于年龄<40岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。

(5)对于年龄在40-75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。

(6)对于年龄在40-75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。

(7)对于年龄>75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。

(8)对于年龄>75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。

(9)在临床实践中,医务人员可能需要根据患者对药物的反应(如不良反应、耐受性、LDL胆固醇水平)调整他汀类药物治疗的强度。

(10)胆固醇实验室检测可能有助于监测治疗的依从性,但对治疗稳定的患者可能并不需要。

(11)与他汀类单药治疗相比,联合治疗(他汀类/贝特类和他汀类/烟酸)未显示出额外的心血管获益,因此通常不予推荐。

(12)妊娠期禁用他汀类治疗。

表1 糖尿病患者他汀类药物治疗推荐

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抗血小板药物

(1)在心血管风险升高(10年风险>10%)的1型或2型糖尿病患者中,考虑使用阿司匹林(75-162mg/d)进行一级预防。

这包括了大部分>50岁的男性或>60岁的女性并伴有至少一项其他主要危险因素(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的患者

(2)对于心血管疾病风险低(10年风险<5%)的成年糖尿病患者(例如不伴有其他主要心血管危险因素的50岁以下男性或60岁以下女性),不应推荐使用阿司匹林预防心血管疾病,因为出血所致的潜在不良反应很可能抵消其潜在获益。

(3)这些年龄组中伴有多项其他危险因素(如10年风险在5-10%)的患者,需进行临床判断。

(4)对于有心血管疾病史的糖尿病患者,使用阿司匹林(75-162mg/d)进行二级预防。

(5)对于伴有心血管疾病且阿司匹林过敏的患者,应使用氯吡格雷(75mg/d)。

(6)发生急性冠脉综合征后,双联抗血小板治疗一年是合理的。

冠心病

1. 筛查

对于无症状的患者,不推荐定期筛查冠心病,因为只要对心血管危险因素给予治疗,定期筛查冠心病并不会改善结局。

2. 治疗

(1)对于伴有心血管疾病的患者,使用阿司匹林和他汀类治疗(如无禁忌),并考虑使用ACE抑制剂以减少心血管事件风险。

(2)对于发生过心肌梗死的患者,应在心肌梗死后持续使用β-受体阻断剂至少2年。

(3)对于有症状的心力衰竭患者,不应使用噻唑烷二酮类药物。

(4)对于稳定的充血性心力衰竭患者,如果肾功能正常,可使用二甲双胍。但对于不稳定或住院的充血性心力衰竭患者,应避免使用二甲双胍。

编辑: xuqingan    来源:丁香园

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