2015CDS：降糖与心血管疾病风险：降糖目标不重要？

2015 年 12 月 11 日，在中华医学会糖尿病学会分会（CDS）第十九次全国学术会议「热点问题专家争鸣」研讨会上，大连医科大学附属大连市中心医院内分泌科高政南教授对「降糖与心血管疾病风险：降糖目标不重要」发表演讲，高教授的观点如下。

糖尿病患者的心血管疾病风险较非糖尿病患者显著增加，最新交叉、多中心观察研究显示 80% 的 2 型糖尿病患者合并有心脑血管高危风险，心血管疾病导致的死亡占糖尿病全因死亡的 50.45%，是糖尿病患者首要死亡原因。糖尿病的大血管和微血管并发症严重影响了患者的临床预后，且大大提高了患者的治疗费用。

多项指南已明确 2 型糖尿病患者存在心血管疾病（CVD）风险，因此，积极降糖治疗能否减少大血管和微血管并发症？

既往研究表明，良好的血糖控制能显著减少糖尿病并发症，糖化血红蛋白（HbA1c）没下降 1%，可显著减少微血管并发症危险 37%，降低微血管终点事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率，但是却未能显著降低大血管并发症（心脑血管事件）的危险性。

2000 年后，ACCORD、ADVANCE 和 VADT 三项大型研究发现，将患者的 HbA1c 控制在 6.4% 以下不仅未能起到大血管保护作用，反而增加了患者的死亡率。

ACCORD 研究由于强化降糖组死亡率增加而提前终止试验。治疗组除对血糖进行强化控制外，对其他心血管危险因素的控制与常规治疗组相同，但是并未发现积极控制血糖对于糖尿病大血管并发症的任何益处。这三项研究强化治疗组的低血糖发生率增加，强化组更高低血糖发生率可能导致未得到大血管获益，同时也启示低血糖可预示死亡风险，强化降糖应尽量减少低血糖风险。

然而，关于 DPP-4 抑制剂的研究表明，在较好的控制低血糖发生的情况下，在糖尿病和二级心血管预防标准治疗基础上加用 DPP-4 抑制剂并未明显降低心血管风险。同样的，GLP-1 受体激动剂的心血管安全性数据显示，利司那肽不增加主要终点事件和因心衰住院风险。另外，SGLT2 抑制剂还被证实可以改善多重心血管危险因素，如减轻体重、改善血压和血脂等，这可能是降低心血管死亡风险的重要原因，因此，降糖药物获益并不等于降糖目标获益。

面对纷繁复杂的选择，究竟有没有办法可以降低糖尿病的大血管事件？

其实早在 2003 年发布的 STENO-2 研究已经报告了令人鼓舞的结果。STENO-2 研究发现，在控制血糖的同时进行多危险因素干预（生活方式、饮食、血压及血脂）可显著降低糖尿病患者的心血管事件风险。并且，2013 年美国临床内分泌医师学会（AACE）指南也强调，重视糖尿病患者的全面管理，注重心血管风险因素的控制。

编辑： 杨茜    来源：丁香园