中华医学会糖尿病学分会-第十九次全国学术会议

解读:2015 ADA 糖尿病诊治标准更新内容

作者:徐师师 童南伟    2015-05-22
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糖尿病是一种复杂的慢性疾病,需要控制血糖和减少多种危险因素的长期治疗,患者自我管理的教育及支持对防止急性并发症的发生、降低慢性并发症的发生风险也至关重要。大量证据支持多种干预措施有利于改善糖尿病结局。美国糖尿病学会 ( ADA) 每年发布更新的糖尿病医学诊治标准(Standards of Medical Care in Diabetes,以下简称 ADA 标准),旨在为临床医师、患者、研究人员、付款人和其他感兴趣的人们提供糖尿病治疗、治疗目标和治疗质量评估工具。现将 2015 ADA 标准中更新的部分内容作简要介绍,并对某些内容作一点评。相关英文字母标注为证据等级。

1. 2015 ADA 标准的形成和内容

ADA 已于 2015 年初将最新的标准以独立文件形式发表于其官方杂志 Diabetes Care 上,而非 ADA「临床实践建议」文件的一部分。其包含 14 个章节的内容:S1. 改进治疗的策略;S2. 糖尿病的分类和诊断;S3. 初始评估和糖尿病管理计划;S4. 糖尿病的治疗基础:教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗和免疫接种;S5. 预防或延缓 2 型糖尿病;S6. 血糖目标;S7. 血糖治疗方案;S8. 心血管疾病和风险管理;S9. 微血管并发症和足部治疗;S10. 老年人;S11. 儿童和青少年;S12. 孕期糖尿病管理;S13. 医院、疗养院和专业护理机构的糖尿病治疗;S14. 糖尿病倡议。

2. 2015 ADA 标准修正概要

2.1 S2. 糖尿病的分类和诊断

2.1.1 美籍亚裔人群体质指数 (BMI) 糖尿病筛查切点下调 筛查超重或肥胖美籍亚裔成人糖尿病前期和糖尿病的 BMI 切点由 25 kg/m2 降至 23 kg/m2,因为相关研究提示,相较于普通人群,亚洲人群在较低 BMI 时糖尿病发生风险更高。

点评:由于糖尿病的持续流行,迫切需要早期发现糖尿病和采取预防管理措施。从糖尿病诊断的角度,测量 BMI 的价值在于识别未诊断的糖尿病或将来糖尿病发生风险增加的个体。相关前瞻性队列研究提示,亚洲人群相较于普通人群在较低 BMI 时糖尿病发生风险更高,故 2015 ADA 标准建议美籍亚裔成人糖尿病筛查的 BMI 界点应为 23 kg/m2。值得注意的是,基于不同的遗传、生理、环境和生活方式等因素,上述数据是针对美籍亚裔成人而非亚洲人群。

针对亚洲人群,2005 年世界卫生组织 ( WHO) 和国际糖尿病联盟 (IDF) 发表声明,以 BMI 为 23 kg/m2 作为亚洲成人超重的界限,BMI 为 25 kg/m2 作为亚洲成人肥胖的界限。在 24 万人的资料横断面分析和 7 万余人的前瞻性分析基础上,国际生命科学学会中国肥胖问题工作组于 2001 年提出了「中国成人 BMI 分类的建议」,认为中国成人 BMI 在 18.5-23.9 kg/m2 为适宜范围,24.0-27.9 kg/m2 为超重,≥ 28.0 kg/m2 为肥胖。

由于东西方人群的体质差异,西方人群的肥胖偏全身性肥胖,中国人群的肥胖偏向心性肥胖。中国国家糖尿病和代谢紊乱研究组公布的数据表明,中国成人腹型肥胖发生率为 27.1%(根据中国指南制定联合委员会和中国肥胖工作组用于判断腹型肥胖的腰围标准:男性 ≥ 90 cm,女性 ≥ 80 cm)。笔者认为也许中国人群的肥胖标准应结合腰围进行判定更合理,与腰围和 BMI 相比,两项指标联用能更好地评估中国人群代谢紊乱相关疾病(包括糖尿病)的发生风险。

2 .1.2 妊娠糖尿病(GDM) 的诊断更新 

GDM-孕中、晚期诊断的糖尿病,非明确显性糖尿病。更新了 2014 ADA 标准中「GDM--妊娠期诊断的糖尿病,非显性糖尿病」。在孕早期诊断的糖尿病将被归类为 2 型糖尿病。更新了 2014 ADA 标准中「孕早期应诊断为显性糖尿病而非 GDM」。删除 2014 ADA 标准中「需要进一步研究以建议一种公认的诊断妊娠性糖尿病的方案 (E)」。在普通文本中,就两种妊娠性糖尿病诊断方案(一步法或两步法)目前的循证依据进行对比,说明需要进一步研究证据支持任何一种方案的应用。

点评:肥胖和糖尿病的持续流行,导致育龄女性发生更多的 2 型糖尿病,未确诊 2 型糖尿病的妊娠女性数量增加。故有必要在首次产前就诊时使用标准的诊断方法筛查未诊断的 2 型糖尿病妊娠女性。国际糖尿病和妊娠研究组协会 (IADPSG) 于 2010 年发布了《妊娠高血糖诊断和分类建议》(以下简称建议),将妊娠首次发现高血糖的患者分为妊娠期显性糖尿病 (ODDP) 和 GDM(表 1)。

自 2011 年起,ADA 关于妊娠女性高血糖的筛查和诊断措施基于这一建议进行。2015 ADA 标准将孕早期达到糖尿病诊断标准者即归为 2 型糖尿病,限制孕中、晚期而非整个孕期达到 GDM 诊断标准为 GDM。笔者认为孕早期妊娠女性达到了糖尿病诊断标准可以诊断为糖尿病,但武断地诊断为 2 型糖尿病尚值得商榷。

综上分析,笔者认为:妊娠期高血糖人群分为三部分较为合理且可操作,即孕前糖尿病(诊断为糖尿病伴/合并妊娠)、ODDP(产后可能为糖尿病或糖尿病前期)及 GDM。

2.2 S4. 糖尿病的治疗基础:教育、营养、体力活动、劝导戒烟、心理治疗和免疫接种

2.2.1 重视糖尿病自我教育管理 (DSME) 和糖尿病自我管理支持 (DSMS) DSME 和 DSMS 计划对糖尿病前期患者教育和支持,使其养成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为习惯是合适的 (C)。帮助糖尿病前期患者养成和保持健康行为的支持和管理计划很大部分与糖尿病患者一致。

2.2.2 在体力活动方面反对久坐不动 目前的证据支持应鼓励所有人群(包括糖尿病患者)减少静坐时间,尤其应避免长时间静坐(> 90 分钟)(B)。研究显示,即使在经常运动的人群中,久坐也会增加全因死亡率及癌症、心血管疾病和 2 型糖尿病的发病率;静坐时间和各种原因(包括心血管疾病)导致的死亡率呈一定的剂量一反应关系,且不依赖休闲体能活动;不论是否存在超重/肥胖,即使少量运动(如每天步行 20 分钟)也对健康有益。

2.2.3 反对使用电子烟 不推荐使用电子烟作为烟草品替代品或辅助戒烟。目前尚无证据支持电子烟较普通烟草品更健康或能够辅助戒烟,相较于普通烟草品,电子烟的安全性、有效性、心肺效应和辅助戒烟的标准方法均需进一步严谨的研究。

2.2.4 关注糖尿病伴抑郁症患者老年糖尿病患者(年龄 ≥ 65 岁)应优先考虑抑郁症的筛查和治疗 (B)。研究显示,抑郁症对糖尿病患者死亡率的影响以年龄 ≥ 65 岁的老年人最为显著,且治疗中老年人抑郁症可有效降低其死亡率,故 2015 ADA 标准新增该建议。

糖尿病伴抑郁症患者应接受阶梯式协作治疗方法治疗抑郁症 (A)。2015 ADA 标准新增该建议。严重抑郁会影响糖尿病治疗中患者的依从性和自我管理等,协作治疗证明对糖尿病和抑郁症有效。

2.2.5 更新免疫接种建议 儿童及成人糖尿病患者应和普通人群一样常规接种疫苗 (C)。所有 ≥ 2 岁的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗 (PPSV23) (C)。2015 ADA 标准新增该建议。2015 ADA 标准建议年龄 ≥ 65 岁的老年人常规接种肺炎球菌结合疫苗 (PCV13),PPSV23。既往未接种、年龄 ≥ 65 岁的患者,应接种 PCV13,初次接种后 6-12 个月再接种 PPSV23 (C)。年龄 ≥ 65 岁的患者如果曾接种过 PPSV23,应在 ≥ 12 个月后接种 PCV13 (C)。

2.3 S5. 预防或延缓 2 型糖尿病 DSME 和 DSMS 计划对糖尿病前期患者教育和支持,使其养成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为习惯是合适的。

2.4 S6. 血糖目标

2.4.1 强调动态血糖监测 (CGM) 在血糖控制评估中的合理使用 由于 CGM 的依从性变化较大,所以在处方前应评估患者持续应用 CGM 的能力 (E)。处方 CGM 时,需加强糖尿病教育、培训和支持,以获得最佳的 CGM 实施和持续使用 (E)。2015ADA 标准新增上述 2 条建议,旨在达到 CGM 最佳使用。

虽然 CGM 在儿童、青少年和青年患者中降低 HbAlc 的证据不强,但 CGM 或许对该类人群有帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性相关 (B)。由于新的循证证据支持,该建议由 2014ADA 标准的 C 级升至 B 级。

对于无症状低血糖和(或)频发低血糖的患者,CGM 可作为自我血糖监测 (SMBG) 的一种辅助工具 (C)。由于新的循证证据支持,该建议由 2014 ADA 标准的 C 级升至 B 级。

2.4.2 餐前血糖建议目标放宽 餐前血糖建议目标由 3.9-7.2 mmol/L (70-130 mg/dl) 放宽至 4.4-7.2 mmol/L (80-130 mg/dl),反映了相较于 HbAlc 目标平均血糖水平的最新研究数据。利用 HbAlc 推估平均血糖研究组 (ADAG) 试验数据,进一步实证研究发现,相比传统的 HbAlc 目标的实际血糖水平较既往 DCCT 研究和 ADA 的目标血糖水平高,支持将餐前血糖目标放宽而不影响 HbAlc 权衡的整体血糖控制水平。

2.5 S10. 老年人老年糖尿病患者(年龄 ≥ 65 岁)应优先考虑进行抑郁症的筛查和治疗 (B)。

2.6 S11. 儿童和青少年

2.6.1 1 型糖尿病患者的血糖控制目标-HbAlc 所有儿童糖尿病患者,建议 HbAlc 目标<7.5%(E)。

点评:对于儿童(尤其是幼儿甚至学龄儿童),既往血糖控制目标关注焦点为防止严重低血糖,以避免其可能带来的神经认知发育。既往标准建议,根据年龄设定 HbAlc 目标(0-5 岁:<8.5%;6-12 岁:< 8%;13-19 岁:<7.5%),基于两方面有待确证的考量:低血糖影响儿童神经认知发育和青春期前血糖对慢性并发症的影响有限。

但当前发展迅速的胰岛素类似物、胰岛素泵、CGM 等有助于降低低血糖的发生率,而多项新近研究未能证实低血糖影响儿童神经认知发育;更多研究者认为,青春期前控制血糖将有利于预防大血管和微血管并发症,且低龄患者的高血糖可能对中枢神经系统和神经认知功能产生不良影响。

基于新证据,2015 ADA 标准统一儿童 HbAlc 目标为<7.5%,这一目标值与国际青少年糖尿病协会 (ISPAD)、儿童内分泌学会 (PES)、IDF 等组织的推荐保持一致。但值得强调的是血糖控制还须个体化,在达到最小化严重高血糖和低血糖风险和维持正常生长发育的同时实现血糖水平最优控制。

2.6.2 1 型糖尿病患者的自身免疫性疾病抗体阳性的无症状儿童应转诊至胃肠病学专家处,可行内镜检查和活组织检查进行评估,以确诊乳糜泻 (E)。缺乏新的证据,2015 ADA 标准将此删除。

2.6.3 1 型糖尿病患者与心血管危险因素的管理在糖尿病起始和随访治疗时获取吸烟史,劝阻不吸烟者不要吸烟,鼓励吸烟者戒烟 (B)。2015 ADA 标准新增该建议。

初次评估时检测肌酐清除率/估算肾小球滤过率,后续根据年龄、糖尿病病程和治疗情况决定 (E)。2015 ADA 标准新增该建议。依据患者血肌酐、性别、年龄和身高计算估算肾小球滤过率。

追加测定 2 次非同日尿样本,如尿蛋白/肌酐比均升高,应考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACEI) 治疗,逐渐加量使白蛋白排泄率恢复正常。通过改善血糖控制和年龄特异性血压,应在 6 个月内达标 (B)。由于最新青少年 1 型糖尿病心肾干预试验 ( AdDIT) 数据支持早期使用 ACEI 对改善持续蛋白尿的作用,该建议由 2014 ADA 标准的 E 级升至 B 级。

儿童青春期启动或 ≥ 10 岁且 1 型糖尿病病程 5 年,考虑每年行全面的足部检查 (E)。考虑足部管理的重要性。2015 ADA 标准新增该建议。

2.6.4 重视 DSME 和 DSMS 在糖尿病诊断时,年轻的 1 型糖尿病患者和父母/监护人(< 18 岁)应根据国家标准接受个体化 DSME 和 DSMS,后续常规进行 (B)。2015 ADA 标准新增该建议。

2.6.5 关注糖尿病患者心理问题在诊断和常规随访治疗时,评估可影响糖尿病患者治疗依从性的心理问题和家庭压力,并适时转诊至心理健康专业人员处(尤其是对儿童糖尿病有经验者)(E)。鼓励发展适宜的家庭参与的儿童和青少年糖尿病管理模式,但应认识到过早应用将导致儿童治疗依从性下降和血糖控制恶化 (B)。2015 ADA 标准新增该建议。

2.7 S12. 孕期糖尿病管理

2.7.1 孕前咨询 孕前糖尿病患者应进行孕前咨询,严格控制血糖,以减少新生儿先天异常的发生风险,强调 HbAlc<7%(如不发生低血糖可以达到)(B)。由于妊娠期红细胞的转换变化可降低 HbAlc 的正常水平,妊娠期女性 HbAlc 目标值为< 6%(如不发生显著的低血糖可以达到)(B)。GDM 患者应首先进行饮食和运动治疗,如需要,应加用药物治疗 (A)。

育龄期性活跃的女性如未使用可靠的避孕措施,应避免使用潜在致畸药物

2.7.2 产后护理在普通文本中新增了对哺乳、避孕和产后可能进展的糖耐量受损者监测的说明。

限于篇幅,大血管风险的管理、2 型糖尿病以患者为中心的高血糖管理流程等其他重要内容的更新解读见本期相关内容。

文章摘自中国医学前沿杂志(电子版)2015 年第 7 卷第 3 期。

编辑: journal003    来源:中国医学前沿杂志

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