中华医学会糖尿病学分会-第十九次全国学术会议

2015 ADA 糖尿病医学诊治标准解读—老年糖尿病患者管理

作者:胡瑞杰 童南伟    2015-05-22
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糖尿病是最主要的慢性非传染性疾病之一,近年来其患病人群快速增加,其中老年患者(我国标准年龄 ≥ 60 岁)是糖尿病的主流人群。2010 年中国疾病预防控制中心(CDC)调查估测我国 ≥ 18 岁人群糖尿病患病率为 11.60%,而 ≥ 60 岁人群糖尿病患病率高达 22.86%。

随着人口老龄化的加剧,老年糖尿病发病率将持续增加。老年糖尿病患者病情复杂,伴发疾病较多,并发症发生风险高,器官功能逐渐衰退。尽管所有糖尿病患者的治疗方案和目标均强调个体化,但这一问题在老年糖尿病患者中尤为重要。

美国糖尿病学会 (ADA)最近发表了 2015 年糖尿病医学诊治标准(以下简称 2015 ADA 标准),其中提出了老年糖尿病患者的管理标准。现将此部分内容简要介绍,并作一点评。

2015 ADA 标准对老年糖尿病患者的主要推荐内容如下(括号中标示内容为 ADA 证据等级分级标准):

(1)对于身体良好、无认知功能障碍、预期寿命较长的患者,应制订与年轻的成人糖尿病患者相同的治疗目标。(E)

(2)对部分老年糖尿病患者放宽血糖控制目标是合理的,制定个体化的标准,但所有患者均应避免导致症状或急性高血糖并发症的高血糖。(E)

(3)考虑患者获益时间及具体病情,老年糖尿病患者的其他心血管危险因素应予以治疗。对于所有老年糖尿病患者均应治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命不少于一级和二级预防试验时间段的患者或许有益。(E)

(4)老年患者进行糖尿病并发症筛查应个体化,但应特别注意导致功能障碍的并发症。(E)

(5)老年糖尿病患者(年龄 ≥ 65 岁)应考虑优先进行抑郁症的筛查和治疗。(B)2015 新增推荐。

主要内容包括:与非糖尿病老年患者比较,老年糖尿病患者发生过早死亡、功能受损、并发其他疾病(如高血压、冠心病、卒中)的风险更高。老年糖尿病患者更易罹患老年综合征(老年人群常见的与年龄相关的疾病组合),包括用药过多、认知功能障碍、尿失禁、易跌倒以及持续疼痛等。

此外,不同的老年患者临床疾病和功能状态的差异较大,有些患者进入老年期前就已诊断为糖尿病且可能合并严重并发症;有些患者为新诊断的老年期前可能已经存在但未被确诊的糖尿病,并发症较少或较轻微;也有部分患者确实进入老年期后新发糖尿病,几乎不伴并发症;部分老年糖尿病患者较虚弱且合并其他慢性疾病、体力活动受限及认知功能障碍。由于临床情况的不同,患者的预期寿命也有很大差别。因此,临床医师在进行决策时应充分考虑上述情况。

2015 ADA 标准根据老年糖尿病患者并发症、认知和体能等情况,将患者大致分为 3 类:

(1)健康,几乎无并发的其他慢性疾病,无认知功能障碍,功能状态未受损。

(2)病情复杂/中等健康,伴多种慢性疾病,或日常活动能力有 2 项或多项受损,或轻、中度认知功能障碍。

(3)病情非常复杂/健康状况很差,或伴终末期慢性疾病,或中、重度认知功能障碍,或 2 项或多项日常生活不能自理。

基于上述 3 种情况,2015 ADA 标准分别提出了不同的血糖、血压、血脂控制目标(表 1)。

血糖管理目标

2015 ADA 标准建议:对于第 1 类患者,其身体状况良好、预期寿命较长,建议 HbAlc<7.5%,但根据患者具体情况可以设置较此更低的目标值;第 2 类患者,HbAlc 可放宽至 8%;第 3 类患者,其预期寿命有限,并发症较多,降糖治疗获益不明确,HbAlc 控制为<8.5% 即可。

因为老年患者的身体状况、脏器功能、认知功能以及预期寿命差异较大,因此血糖管理目标不能一概而论。理想的血糖控制水平应是既能预防和降低糖尿病血管并发症,也能尽可能减少低血糖发生风险。该标准同时给出了空腹及睡前血糖控制水平,更利于临床医师对老年糖尿病患者的管理,尤其在偏远山区及不具备 HbAlc 监测条件的地区。

关于降糖目标,2013 国际糖尿病联盟 (IDF)发表的老年 2 型糖尿病患者管理同样以 HbAlc 值作为参考,与该标准类似。IDF 根据患者具体情况将患者分为 3 种不同类型:功能独立类型老年患者 HbAlc 为 7.0%-7.5%,功能依赖类型患者为 7.0%-8.0%,虚弱患者可放宽至 8.5%。

老年糖尿病患者的血糖控制目标总体放宽,主要由于老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变,容易发生无感知低血糖,频繁发生低血糖会造成认知功能逐渐下降,严重低血糖错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡,而且老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化,一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中。

即使是轻微的低血糖也可能引起老年患者摔伤、骨折等机体损伤。因此应提高老年患者及陪护人员对低血糖危害的认识,定期评估老年患者有无低血糖症,如经常发生低血糖症或重度低血糖症,则应更改治疗措施。此外,需要注意 HbAlc 目标值虽放宽,但应避免发生高血糖症、急性代谢紊乱和感染。

降糖药物

2015 ADA 标准对一些降糖药物在老年患者中应用的注意事项作了简要说明。对老年糖尿病患者处方降糖药物应更加小心,因为大部分患者可能同时应用了多种药物,因此需要考虑处方药物的成本一效益比。对于肾功能不全或严重心力衰竭患者,二甲双胍的使用可能会受限制。噻唑烷二酮类药物在有充血性心力衰竭及骨折史或高风险的患者中需慎用。

磺脲类药物、其他类型胰岛素促泌剂及胰岛素均易引起低血糖。胰岛素的使用需患者或其陪护人员有较好的视力、胰岛素使用技能及良好的认知能力。胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂及二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂不良反应相对较少,但成本较高。一项关于沙格列汀的临床试验 ( SAVOR-TIMI 53)表明,沙格列汀组患者因心力衰竭住院的概率较安慰剂组明显增加。

二甲双胍是老年 2 型糖尿病患者的首选初始治疗药物,除非伴有心力衰竭或严重肾病,估算肾小球滤过率 (eGFR)为 30-60 mL/ (min.1.73 m2) 时二甲双胍应减量,eGFR<30 mL/ (min.1.73 m2)  时应停药。需注意二甲双胍的胃肠道反应与体重减轻对于瘦弱的老年患者可能不利。格列酮类药物(包括罗格列酮和吡格列酮)增加胰岛素敏感性作用明确,但有增加体重、加重水肿、心力衰竭以及骨折的风险,在老年患者中的应用尚存在一定的负面影响,除非老年早期或有特殊需求,一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。

磺脲类药物是胰岛素促泌剂中临床应用较多、价格相对便宜的降糖药物,老年患者服用该类药物低血糖发生风险相对较大,尤其是格列本脲,不宜用于老年患者。对于健康状况较好的老年患者,可考虑选用缓释或控释的磺脲类药物,体内药物浓度平缓,低血糖发生少。格列奈类药物以降低餐后血糖为主,半衰期较短,在相同降糖效果的前提下,格列奈类药物低血糖风险较磺脲类药物低。

根据病情需要需使用胰岛素的老年患者,应考虑由于老年人群的特殊性(如视力或手部灵活性问题可能是部分老年患者使用胰岛素的障碍),在使用胰岛素进行降糖治疗前应认真考虑低血糖风险。与人胰岛素相比,胰岛素类似物发生低血糖的风险相对较低,但价格也更高。

降压治疗

2015 ADA 标准建议第 1、2 类老年糖尿病患者血压控制目标值< 140/90 mmHg,第 3 类患者血压目标值< 150/90 mmHg。

已有大量临床试验证实降压治疗可使老年糖尿病患者获益,老年糖尿病患者收缩压控制为< 150 mmHg 可减少心血管疾病风险,但老年患者血压并非控制得越低越好。ACCORD 研究显示:老年糖尿病患者高血压一级预防,收缩压< 120 mmHg 并不比收缩压<140 mmHg 有更多获益。由于目前缺乏较低的舒张压有更多获益的临床证据,2015 ADA 标准上调了上述 3 类人群中舒张压的目标值,由 80 mmHg 调整至 90 mmHg。

降脂治疗及阿司匹林

2015 ADA 标准建议调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命不少于一级和二级预防试验时间段的患者或许有益。建议第 1、2 类老年糖尿病患者使用他汀类药物治疗(除非禁忌),第 3 类患者是否使用他汀类药物需根据临床情况决定,但未提及血脂控制目标,对阿司匹林是否获益也未作具体说明。

目前尚无老年糖尿病患者他汀类药物干预治疗的大型临床研究。一项关于糖尿病人群的荟萃分析纳入 18 686 例患者,包含 14 项他汀类药物治疗研究,结果显示,年龄 ≥ 65 岁 2 型糖尿病患者使用他汀类药物治疗进行一级预防,可以使血管并发症发生率下降 20% 以上。英国心脏保护研究 (HPS)对 5806 例老年糖尿病患者进行亚组分析发现,年龄为 65-69 岁及 70-80 岁的患者主要大血管事件发生率分别下降 6.3% 和 5.1%。

阿托伐他汀糖尿病协作研究 ( CARDS)中老年患者亚组分析也显示,采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇 ( LDL-C) 的策略可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。目前较为一致的共识是,老年患者是心血管高危人群,他汀类药物治疗的心血管获益显著,建议除了生存期短的患者,几乎所有糖尿病患者均应给予他汀类药物治疗。关于降脂治疗,IDF 建议老年患者原则上均应使用他汀类药物治疗。

对于功能状况良好的老年糖尿病患者,可参照一般成人降脂目标:LDL-C<2.0 mmol/L,1.0 mmol/L<甘油三酯 (TG)<2.3 mmol/L。对于既往有心血管疾病病史的老年患者,低密度脂蛋白 (LDL)<1.8 mmol/L。考虑虚弱、痴呆及晚期患者有限的预期寿命,应放宽血脂控制目标甚至不予干预。

同样,阿司匹林在老年人群中的临床研究也较少。阿司匹林对糖尿病患者心脑血管疾病 ( CCVD) 的一级预防尚存争议,且老年患者发生消化道出血和颅内出血的风险较年轻患者高,因此阿司匹林对老年糖尿病患者 CCVD -级预防有待更多的研究证据证实。糖尿病和年龄均是 CCVD 的危险因素,且已有证据证明阿司匹林在 CCVD 二级预防中获益明确,因此老年糖尿病患者如有明确的 CCVD,除非禁忌,建议使用阿司匹林。

并发症的筛查

2015 ADA 标准建议老年糖尿病患者并发症的筛查应个体化,特别注意导致功能障碍的并发症。

如前所述,老年糖尿病患者病程及并发症不尽相同,且目前所知的糖尿病并发症及其筛查数据大多来自于年轻患者,因此关于老年糖尿病患者慢性并发症的筛查应遵循个体化原则。对于第 1 类患者,可按照年轻成人的标准筛查并发症。对于生存期短、有多种并发症的患者,应权衡并发症的筛查与获益时间的关系,或许应更多关注导致功能障碍的并发症,如足部溃疡、截肢及视力损害等。

抑郁症

2015 ADA 标准中对于抑郁症的筛查是新增内容。 糖尿病患者合并抑郁症的患病率较高,尤其是老年患者,如不经筛查则很难被明确诊断。未经诊治的抑郁症不仅造成患者心理上的困扰,增加糖尿病患者死亡及痴呆风险,也不利于糖尿病的管理。建议使用一些临床工具如老年人抑郁量表对老年糖尿病患者进行定期的抑郁症筛查,如确诊应及时治疗。

总结

尽管 2015 ADA 标准对老年糖尿病患者管理的具体细节内容涉及较少,但强调了根据老年患者的具体情况制订个体化的降糖、降压、降脂等综合管理策略,对老年患者的综合治疗具有很好的指导作用。药物治疗方面将降糖的安全性放在非常重要的位置;生活方式的干预对老年糖尿病患者的管理同样非常重要,由于篇幅的限制,本文未涉及,仅就 2015 ADA 标准中强调的内容简要解读。在老年糖尿病治疗中,加强对患者本身及其看护人员的糖尿病教育和管理是重要理念,要求医务保健人员应提高管理老年糖尿病患者的认识和能力。

文章摘自《中国医学前沿杂志(电子版)》2015 年第 7 卷第 3 期。

编辑: journal003    来源:中国医学前沿杂志

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