中华医学会糖尿病学分会-第十九次全国学术会议

AACE/ACE:血糖监测技术专家共识

作者:cici    2015-08-26
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2014 年 9 月,美国临床内分泌医师学会(AACE)/美国内分泌学会(ACE)在其联合召开的血糖监测技术共识会议上,对实时血糖监测(BGM)和连续血糖监测(CGM)进行了评估。来自医疗界成员、政府机构、行业团体、公众倡导组织、药企以及医疗保健支付方共同参加了这次盛会。根据这次会议的讨论共识,AACE 和 ACE 联合发布了血糖检测技术专家共识,近期发表于 Endocrine Practice 杂志上。

专家共识主要结论

1. GM 能够提高糖尿病护理的质量和安全性,这一点也是接受强化胰岛素治疗的患者最肯定的地方。

2. 对 GM 的需求,部分取决于患者的降糖治疗方案。如仅使用基础胰岛素治疗的患者较饮食和或基础胰岛素联合治疗的患者所需要的 GM 次数少,口服药物治疗也较胰岛素治疗所需要的 GM 次数少。

另外,磺脲类药物由于有低血糖风险,GM 使用频率增加。CGM 可能是 1 型糖尿病患者使用复合胰岛素治疗方案的最佳选择。然而,在某些 2 型糖尿病的患者尤其是需要进行强化胰岛素治疗和有低血糖风险的患者,CGM 也很重要,包括病程较长的糖尿病患者或严重肾脏病患者(慢性肾脏病 4 或 5 期)。

3. 基于葡萄糖氧化酶系统的监测显示出较高的失败率,仅达到 2003 年 ISO 标准的 17%-60 % 以及 2013 年 ISO 标准的 33%-85 %。

4. 市场上越来越多的无商标且精确度较低的 GM 系统,患者并没有从中获益且安全性也没有得到保障。提供更精确的 GM 系统以及确保这些系统能够正确地应用于糖尿病患者,将提高糖尿病治疗的风险获益比。

会议聚焦点

GM 在现代糖尿病护理中是必须的,但它自身并不足以改善糖尿病的最佳管理。患者较高的教育水平加上专业的医疗保健人员可以阻止或延缓疾病的进展甚至降低疾病的并发症和死亡率。GM 价格昂贵且使用复杂,加上报销和耐用医疗设备(DME)质量等问题。在大多数有效使用地 BGM 和 CGM 技术,以达到糖尿病患者的最佳治疗效果中,美国医疗保健系统实施的成本控制策略创造了一个新的利益。

会议特别提出了以下 4 个问题:

1. 有哪些证据支持 GM(不同于血糖控制)能够预防糖尿病大血管和微血管并发症?

2. FDA 是否应该加强对 CGM 上市后后血糖试纸、血糖参数及 CGM 质量的监测?

3. 目前的私人保险和医疗保险政策是否能平衡患者的高质量护理和有效使用 GM 的需求,如果没有,需要考虑改变哪些政策?

4. 对利益相关者(医生、专职医护人员、患者、专业协会、教育工作者、研究人员、纳税人、雇主、医疗保健系统和监管机构),GM(BGM 和 CGM)技术达到基于循证的最佳的成本效益的方法是什么?

GM 和糖尿病并发症

研究已表明,控制血糖能够降低患者的短期和长期并发症。而改善血糖控制的主要工具之一是 GM。随着科技的进步,患者可以进行全天自我血糖监测(SMBG)以及使用 CGM,新兴技术使得 GM 还能够与胰岛素给药系统相结合。尽管专家建议大部分糖尿病患者应使用 GM,但许多保险公司包括医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)由于成本拒绝进行适当的监测。由于需要在这一问题上形成共识,与会专家对使用 GM 的现有证据进行了评估。

大多数糖尿病研究都集中于血糖控制的长期结果上,特别是微血管和大血管疾病。然而,糖尿病护理对患者短期并发症如低血糖和糖尿病酮症酸中毒(DKA)同等重要。有数据支持 GM、CGM 和先进的技术能够减少和预防低血糖。因此,应根据患者的偏好和生活方式,制定最佳的血糖控制方案。个别研究未能证明 GM 在血糖控制方面的价值,由于试验设计不良及缺乏 GM 结局相关的临床干预。在最近的试验中,采用结构化的 GM 加上临床决策,证实 GM 在改善血糖控制方面有显著的益处。

糖化血红蛋白(HbA1c)是评估血糖控制情况最常用的方法之一,但在大的糖尿病亚群患者中,估计有 15% 的 HbA1c 值具有误导性。具体而言,某些种族人群有镰刀细胞性贫血和严重肾脏疾病,这些患者的 HbA1c 水平与平均血糖不平行。此外,有些患者血糖水平变化范围广,HbA1c 不能够真实地反映患者高血糖和低血糖的反复发作情况。因此,对于这些患者,频繁 GM 或 CGM 几乎是评估患者一段时间内血糖控制情况的唯一方法。

GM 的使用频率

专家建议 1 型糖尿病患者每天至少进行 8 次 GM,ADA 建议强化胰岛素治疗的患者应在餐前和进食前、偶尔在餐后、睡前和运动前若怀疑有低血糖,低血糖治疗后以及重要任务(如驾驶)前进行 SMBG。频繁的 GM 能够降低低血糖的发生。在 1 型糖尿病患者的研究中,各年龄组 GM 频率升高 HbA1c 降低。

流行病学研究表明,SMBG 与糖尿病相关并发症减少以及 2 型糖尿病患者的全因死亡率密切相关。2 型糖尿病和低血糖风险较高的患者如每日多次注射胰岛素(MDI)应与 1 型糖尿病患者监测血糖的频率相似。

另外,使用易引起低血糖药物(如基础胰岛素和磺脲类药物)的 2 型糖尿病患者,尤其是老年患者,更易出现低血糖,所以需要频繁监测血糖。尽管缺乏强有力的证据,专家一致认为这类患者每日应行 GM 监测 3-5 次,因为缺乏强化生活方式和药物治疗且低血糖发生率较低的 2 型糖尿病患者的对照实验。专家建议这类患者应根据临床表现每天行 GM 监测 1-4 次。

对于妊娠和胰岛素治疗的患者每天至少 8 次,而对于强化生活方式治疗或低血糖风险较低的患者可减少监测频率,每天大概 4-6 次。但仍需要更多大型的随机试验来验证这些专家的建议。

CGM

CGM 减少了低血糖的发生因而改善了临床糖尿病的预后。以下情况建议使用 CGM:

1. 所有 1 型糖尿病患者;

2. 多次注射胰岛素或使用磺脲类药物的 2 型糖尿病患者;

3. 存在低血糖风险和/或无症状低血糖者。

而 2 型糖尿病患者使用 CGM 的研究较少,在临床实践中,专家发现 CGM 有利于识别和纠正餐后血糖。专家认为,2 型糖尿病患者间歇使用 CGM(通常为 1-2 周)较每日监测空腹血糖,在指导调整药物方面效果更好。

GM 的准确性

现有的数据表明,GM 的准确性以及患者对使用 GM 设备的信心,能增加患者依从性且更好地调整胰岛素剂量和改善生活质量。但 GM 的准确性增加也会影响前期成本。应用于低血糖的标准更为严格,以避免在临床上出现不恰当的决策,因此,与会专家确定了 2013 年关于 GM 准确性的 ISO 标准。

专家还强调,数值超出参考范围比固有参数偏差问题更严重,因为如果没有进行验证性测试,这些会影响即时决策,并且,尤其要强调低血糖或接近低血糖范围误差的重要性。

专家共识简要结论

若使用结构化的方式并合理应用 GM,基于 GM 结果的临床决策是糖尿病控制的关键,特别是能够减少低血糖的发生。GM 的使用频率似乎与更好的血糖控制密切相关。AACE/ACE 达成共识呼吁更广泛的使用 GM 和 CGM,并且强调对其有效性和成本研究的必要性。

编辑: 杨茜    来源:丁香园

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