中华医学会糖尿病学分会-第十九次全国学术会议

二甲双胍使用界值:eGFR 比血肌酐更靠谱

作者:王思扬    2015-10-23
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在糖尿病患者的治疗中,安全有效地控制血糖是我们的目标,这其中二甲双胍无疑起着举足轻重的作用。与其他降糖药相比,二甲双胍不会引起严重低血糖和体重增加,并且能够降低心血管事件发生风险,同时有研究表明二甲双胍具有潜在的肾脏保护作用。因此在过去的十年中,二甲双胍的处方量越来越多。

然而早期的药动学研究表明,在严重肾功能损害的患者体内,二甲双胍半衰期延长,有可能增加乳酸酸中毒的风险。因此,FDA 规定血肌酐(sCr)男性 ≥ 133 mmol/L,女性 ≥ 124 mmol/L 为二甲双胍使用禁忌证。

鉴于二甲双胍对于糖尿病患者的重要性,有关其在轻至中度慢性肾病(CKD)患者使用过程中的获益与风险评价一直在进行,且越来越多的证据表明,sCr 和估算的肾小球滤过率(eGFR)对肾功能的评价结果差异很大,且使用 sCr 水平对肾功能进行分级并不准确,并因此过度限制了二甲双胍的应用。与之相比,eGFR 则更能准确地反应患者肾功能。

因此在 2012 年,美国糖尿病协会(ADA)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)和英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)以 eGFR 为分级指标,共同建议将二甲双胍作为轻度 CKD(eGFR ≥ 45 ml/min·1.73m2) 患者的一线用药,但禁用于重度 CKD(eGFR<30 ml/min·1.73m2)患者,对于中度 CKD(eGFR30-40 ml/min·1.73m2)患者,尚缺乏足够的安全性证据,因此须在密切检测肾功能的情况下谨慎使用。

来自加利福尼亚大学的 Tuot 等人对参加全国健康和营养检查调查(NHANES)的 3902 人进行了数据分析,阐明了新的二甲双胍治疗界值(即基于 eGFR)与 FDA 规定的以 sCr 水平为界值相比,有多少之前认为不能服用二甲双胍的患者如今可以接受治疗。

分析结果显示:

1. sCr 水平高于界值的患者中,14.6% 的患者 eGFR>45 ml/min·1.73m2,50% 的患者 eGFR 介于 30-45 ml/min·1.73m2,35.7% 的患者 eGFR<30 ml/min·1.73m2。

2. 而在 sCr 水平低于界值的患者中,所有患者 eGFR>30 ml/min·1.73m2,其中 2% 的患者 eGFR 介于 30-45 ml/min·1.73m2,98% 的患者 eGFR>45 ml/min·1.73m2。

3. 同时,Tuot 还采用了不同的方法(CKD-EPI、MDRD 等)分别计算了 sCr 水平高于界值的患者的 eGFR,计算结果相互间略有所出入,但仍有至少 7.8% 的患者 eGFR>44 ml/min·1.73m2。

基于这些分析,Tuot 表示二甲双胍并没有被充分利用,因为在 sCr 高于界值的患者中,大约有 2/3 的患者 eGFR>45 ml/min·1.73m2 或者介于 30-45 ml/min·1.73m2,他同时认为这些患者均可以接受二甲双胍治疗。这也意味着把 eGFR = 30 ml/min·1.73m2 作为了二甲双胍治疗的界值。

然而,我们无法确定处于临近界值的患者的肾功能会不会进一步恶化,进而引起二甲双胍潜在的不良反应,而且,eGFR = 30 ml/min·1.73m2 作为界值目前看起来相关的研究还有限,所以,对于 eGFR<45 ml/min·1.73m2 的患者,临床医生有必要告知其密切随访的重要性。

编辑: wangsiyang    来源:丁香园

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