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Q：作为一个刚刚进入脊柱外科的住院医师，我该如何尽快提高自己的水平？包括理论的和操作上的。我买了将近１０本的脊柱外科专著，想尽快的入门，可是却一时不知该从何处入手，能请您向我推荐几本入门的经典专著吗？

A：除了多读书、多实践别无其他途径。当然还要多用脑思考。是不是说教的味道太重了？能列出你买的脊柱外科专著的名字吗？

Q：我想知道脊柱侧弯在国际国内的最新进展情况。

A：我们新华医院早在20世纪70年代就开始了脊柱侧凸的手术治疗，而我本人在国外进修期间也是以脊柱畸形为主要内容。当时导师给我布置的工作是总结先天性脊柱侧凸的临床资料，花了几个月的时间，片子也读了几千张。所以现在虽然主要方向不在脊柱畸形上，但对这一问题一直有兴趣，并手术治疗了一些病例。

这里主要讨论特发性脊柱侧凸。

特发性脊柱侧凸的治疗选择常常涉及到很多因素。手术还是不手术？如果手术，主要的目的是什么？是矫正畸形，还是其他：防止畸形进一步加重？重建躯干平衡？或是为了以后的腰背痛问题、呼吸困难问题？或者只是为了美观。对于这些问题在决定手术前都应该有一个比较全面的考虑。这就需要医生对疾病的自然史有一个清晰的认识，就是说要知道对于这样一个具体的病例如果我不开刀会产生什么样的后果。这方面的研究往往需要花费大量的精力，因而也更有价值。

比较引人注目的是著名脊柱外科专家Stuart Weinstein等去年发表在JAMA上的一篇文章，我已在中国脊柱外科论坛上作了推荐。
Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, et al.: Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA 2003; 289:559–567.

他们报道了117例未治疗的特发性脊柱侧凸50年随访结果，并与62例志愿者作对照。患者最后随访时年龄为54-80岁，平均66岁。研究结果提示，晚发的特发性脊柱侧凸（late-onset idiopathic scoliosis）患者虽未经治疗，其远期随访结果仅在腰背痛和外观方面与对照组有一定差距，其他健康及功能参数均与对照组无异。如此长时间的随访资料，得来实属不易。

特发性脊柱侧凸手术治疗的关键是融合范围的选择。过去主要依据在Harrington系统基础上提出的King分类，选择性融合后出现了一些失代偿的病例。现在Lenke等又提出了新的分类：Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al.: Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 2001, 83:1169–1181.

所考虑的问题更加全面，对选择融合范围的指导性更强，近几年围绕Lenke分类有几篇文章，当然也提出了一些意见。问题是如果分类覆盖的范围越大就会越复杂，也越难掌握。

此外，前路胸腔镜手术、前路开放手术以及椎弓根螺钉的应用等，究竟会给手术治疗带来什么影响都是值得关注的问题。总的原则是要在融合范围尽可能小的前提下取得满意的效果。在我们这个国家还有一个比较突出的问题，那就是怎样更省钱？

Q：作为一个脊柱外科的医生，我时常在想一个问题：我们所做的工作对病人有用吗？到底有多大的用处？象我们想象的那样或者说象文献描述的那样有效吗？病人术后的生活怎么样？满意吗？我们能对自己的心灵无愧的说心安理得吗？

其实脊柱外科发展到今天，前后路的内固定物的植入早已不是脊柱外科医生担心的问题了，不管是什么样的术式几乎都已渐趋成熟，甚至在原术式的基础上有了很大的改进和提高！但是比如全瘫或者不全瘫的病人，术后四肢的功能怎么样？怎么重建或者说怎么保存？保存或重建的效果怎么样？膀胱、直肠的功能怎么进行有效的训练或者最大限度的获得？脊髓损伤后怎么样进行神经细胞再生的诱导并进一步促进神经细胞再生后功能的重建？更简单的比如椎管内神经根离断后怎样有效的吻合并保证功能的存在？有谁能拍着自己的胸膛说他能一一做到？

重建脊柱的稳定性已经不是一个好的脊柱外科医生仅仅需要考虑的问题了，重要的是多想想我们所做的一切是否真正达到了我们所预期的目标？是否真正让患者找会回了曾经失去的生活？如果我们的努力所换来的只是金钱和精力的浪费，而没有让病人真正地提高生活质量，那有何用呢？不如打包回家养老！拙见！

A：你的问题提醒我们在作任何手术之前都应问问自己: 我的手术是否属于过度治疗？
但更多的问题实际上却是在我们的专业范围之外，是我们力所不能及的。多数还有待于基础研究给我们带来曙光。
不必内疚。我们的能力是极其有限的，我们所作的一切也是微不足道的。

Q：我很想听听有关护理方面的东西。就象上一题中的“膀胱、直肠的功能怎么进行有效的训练或者最大限度的获得”是我非常感兴趣的问题了。

A：非常对不起，这方面我是外行。

Q：脊柱外科我最关心进展方面，因为新的进展给人以创新的机会，我有幸在一个骨科读硕，也有8年的临床经历，感觉到很大压力！人工椎间盘，脊柱侧弯等一系列，感觉脊柱这些年进展很快，当然效益也好了！见笑了。

A：关心进展是对的。但重要的是要抓住关键的东西，不能满足于人家发明的新器械我也会使用。要有自己的特色自己的理论自己的观点。

Q：知道戴老师曾经在国外许多杂志上发表过文献，请问往SPINE杂志或类似的外国期刊投稿时有何技巧？（不考虑文章内容，实验方法等客观的因素，只考虑投稿的技巧，即若何能让编辑考虑发表）

A：技巧始终是第二位，有新意永远是第一位的。所以，首先要告诉审稿人你的内容是有新意的（但不能胡吹），其次要让人知道你的工作既是有新意的又是重要的。根据创新性和重要性的不同你所能发表文章的档次也有所不同。

要把与你文章关系密切的文章尽可能都读过，在前言部分综述一下，告诉人家现状、不足，和你的假设和本文的目的（要具体有针对性）。

材料和方法：要详细。讨论：要强调你的发现是什么，有什么意义？与别人的工作有什么不同？本研究的不足和缺陷是什么？参考文献：重要的都要列出，列出的都要读过全文。

仅此而已。还有，别在小处让人家扣分，比如不要写错别字。

Q：我在临床工作中，从事脊柱外科的工作也不少，也经常做一些这方面的手术，如腰椎间盘脱出、椎体结核、外伤致脊髓损伤之内固定术等等，我在心中常常有这样的担心：虽然目前的检查手段已经很不错啦，如X光、造影、CT、MRI等等，但它们检查和反映 的是脊髓、马尾神经、神经根及椎管的情况，而神经出椎管后的情况我们却一无所知，病人的临床症状是在椎管内情况所致，或是出椎管后发生了问题，或二者兼而有之？我们不知道，但我们却一直也就这样搞了下来，不过，作为一个有思想的医生，我却一直在想，在思考，有没有最新的检查方法，能查清神经出椎管后的情况？有一些查不出原因的腰腿疼痛及其他症状，是否是神经出椎管后的问题？

Q：神经出椎管后就是外周神经了。肌电图可以帮助我们诊断病变的部位，是根性，丛性的，干性的。而且临床查体也是很重要的。再者MRI的冠状位可以看到神经根出椎间孔的情况。

A：坐骨神经痛可由下肢任一神经或腰骶丛或腰骶神经根的疾患引起，也可来自脊髓丘脑束或丘脑病变，此外脊柱病变、骶髂关节或髋关节、外周血管病变以及非器质性疾病等亦均可引起类似坐骨神经痛的症状。其中临床上对坐骨神经痛病因进行分析时常需对干性、根性和丛性坐骨神经痛进行鉴别，而这三种坐骨神经痛又以根性坐骨神经痛占绝大多数。

1、干性痛 下肢神经为混合性神经，由感觉、运动及植物神经纤维组成。创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛、麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断，并可结合神经电生理或影像学检查。
2 、丛性痛 相对少见。由于坐骨神经为骶丛的主要终支，单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出，同时多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等损害表现。骶丛与腰丛在解剖位置上非常接近，因此容易同时受累。
最近在临床上即遇到一位患者表现为多根神经的损害，考虑为丛性痛，行盆腔CT扫描发现盆腔内肿瘤。

3、 根性痛 大家都比较熟悉，这里不多说了。

列表如下

坐骨神经痛的鉴别

解剖类型　　　干性　　　根性　　　丛性
——————————————————————————————
疼痛部位　　臀部以下　腰骶部　　　骶部
疼痛放射区 沿坐骨神经 沿坐骨神经 沿坐骨神经并可至股前、会阴部
压痛
棘突旁　　　　无　　　　明显　　　无
坐骨神经干　　明显　　　　轻　　　明显
股神经　　　　无　　　　　无　　　常有
神经牵拉征
直腿抬高试验　阳性　　　阳性　　轻阳性
屈颈试验　　　阴性　　　阳性　　　阴性
感觉障碍　　　干型　　　根型　　　丛型
膝腱反射改变　无　　　　可有　　　常有
跟腱反射改变　常有　　　可有　　　常有

Q：脊柱内固定的迅猛发展，已使骨折的复位、畸形的矫正等取得了较好的效果。但神经损伤的问题尚未解决，作为脊柱外科医生，如何避免手术以后神经症状的加重？如：严重的颈髓压迫在减压后出现症状加重；脊柱侧弯矫形过程中如何防止出现瘫痪；总之，就是脊柱手术中的神经保护措施是怎样的？

A：1、选择正确的适应证和术式；2、手术中避免操作失误。

Q：人工椎间盘的远期效果和并发症我觉得应该有人开始搞。

A：还是这方面的问题。分两方面谈。腰椎：用来治什么病？椎间盘突出？传统的方法优良率可达到百分之八、九十，人工椎间盘置换未免小题大做。椎间盘原性腰痛？不论用什么方法都有不小的失败率，说明对其认识不够深入。病人是否会接受也是一个问题。
颈椎：可能适用于一部分病人。当然远期效果现在还不知道。