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网友[急诊生死线]：

患者：冯**，男，19岁，住院时间：2007. 3. 1， 9 Pm

主诉：发热3天，间断抽搐半天。

现病史：患者于3天前出现发热，体温不详，伴头痛，乏力，偶有咳嗽，咳白痰，无畏寒，无胸闷，胸痛，咯血，无盗汗等，未在意，于当地按“感冒”口服药物治疗.效差.于半天前上学时突发晕厥，抽搐，牙关紧咬，头后仰，四肢强直，呼之不应，持续约1~2分钟自行缓解，意识渐恢复，全身乏力，无恶心呕吐，无肢体功能障碍.随被送往当地医院，测血压正常，体温38.2，当地按“病毒性脑炎？”收住处理，未行头CT检查，患者体温渐升高，最高达38.8℃，无闷气，心慌，气喘等，间断发作抽搐，较频繁，每次持续约几秒钟，很快缓解，为求进一步治疗急诊转我院。

当时我正值班，测体温38.9℃，血压110/70mmHg，讯问病史和查体，病人既往身体健康无特殊病史，神志清楚，查体配合，颈软，心肺听诊无明显异常，腹部及神经系统无阳性体征.随行急诊头CT检查，报告示：左颞叶可见小囊状低密度灶，余未见异常。而我本人看过CT后并没有看到报告所示病变，（CT病人已带走，无法上传见谅 ）。根据CT报告，结合检查病人，初步判断考虑抽搐为脑源性因素：（1）中枢系统感染？（2）颅内肿瘤？并收住院，准备第2天行腰穿和头MRI检查。

入院后处理及检查：
夜间入院后详细查体无特殊发现，给病人吸氧，挂了一瓶甘露醇，地塞米松5mg静推后，赶快下医嘱，由于心肺听诊无异常，病人也无胸闷，胸痛，气喘等症状，故当时考虑心电图意义不很大，出于一种习惯，下完医嘱后只是随手作了个心电图，而恰恰心电图有问题：示2度房室传导阻滞（见附图），脑子里立刻有了个大大的问号，难道是心源性因素：病毒性心肌炎？而再看病人，除发热，轻微头痛，全身乏力外，始终无心肺临床表现，赶快再次听诊，心脏未闻及杂音等，正在考虑时，家属述说病人痰中带血丝，我赶快跑去看，为了排除因抽搐咬破口腔黏膜的可能，让病人以清水涑口后再咳，确实是痰中带粉红色血丝！考虑心源性因素造成抽搐，心衰，随即停用甘露醇，吸氧，绝对卧床，心电监护，血压监测，减少液体量，按心衰给予处理，又测血压115/70mmHg，体温39.2，给予硝酸甘油静滴，速尿40mg静推，地塞米松又5mg静推，头孢曲松抗炎，及阿昔洛韦抗病毒，和营养心肌治疗，并抽血化验及血培养（推地米前）。夜间发作两次抽搐，均持续约几秒钟缓解，始终未诉心慌胸闷气喘等，复查心电图仍为2度房室传导阻滞，体温渐下降。

入院实验室检查：
血常规：WBC：10.6*109 N：65.5%余正常。
电解质：k：3.69mmol/l Na：142.2mmol/l cl：112.6mmol/l Ca：1.87mmol/l
心肌酶：AST：134 U/L LDH：473 U/L CK：946 U/L CK-MB：69 U/L
尿常规：正常。
肝肾功：AST 和ALT增高外，余正常。
头CT报告示：左颞叶可见小囊状低密度灶，余未见异常。

第二天早上：体温38℃左右，查房后病人渐出现胸闷，显烦躁，可平躺，咳血痰减少，但两肺开始渐可闻及湿罗音，心音低钝，未闻及杂音。复查心电图示：3度房室传导阻滞，心率约40~50次/分，给予异丙肾1mg加入500ml糖中维持静滴，心率有上升，60~70次/分。
复查心肌酶：AST：245 U/L LDH：715 U/L CK：1005 U/L CK-MB：73 U/L
考虑心源性因素，故未再行腰穿和头MRI检查.病情不稳，暂未行心脏彩超。

第三天天亮前血压下降，血压70/40mmHg，心电图示：室性心动过速，给予利多卡因50mg静推后，并使用多巴胺升压，渐有好转。
复查心肌酶：AST：410 U/L LDH：1014 U/L CK：1488 U/L CK-MB：109 U/L 。
白天较稳定后行心脏彩超：1：二尖瓣关闭不全 2：左心功能差，EF：43%.左房左室略大。

第三天白天体温最高达40度，处理后有下降，于下午突然心跳骤停，急给予心肺复苏，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，期间给于分次应用副肾（共6mg），有过很短时间的室颤，应用利多卡因50mg，电除颤三次，抢救30多分钟，心跳无法恢复，最终无效死亡出院。

第四日血培养回报：革兰阳性杆菌感染，因病人出院帐上已无钱，故未报细菌名称，未再行药敏实验。

讨论：
1.病例特点。
2.诊断与鉴别诊断及依据，病毒性心肌炎是否成立？病人持续高热，尽管心脏B超未见赘生物，可否诊断为早期感染性心内膜炎？
3.病人曾反复抽搐，若考虑心源性因素所致，那么为什么病人无明显相应体征，甚至到咯粉红色痰时，仍不胸闷，气喘，听诊无明显异常？
4.最好能分析一下心电图，其中各种房室传导阻滞及室性心律失常的处理办法？对这种病人的综合救治有什么好的办法？本人有无处理不当？

入院第一份心电图：