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Q:请教李教授,肝移植术后胆道狭窄或胆瘘并发症发生后ERCP内支架或球囊扩张的时机以及适应证和并发症。谢谢！

肝移植术后胆道狭窄，主要为供受体胆管吻合口狭窄。一旦发现，应及早进行治疗。治疗方法方面，可用扩张管进行扩张，然后置入适当大小的塑料支架，1-2周到内更换较大型号的支架，必要时可放入多个支架以达到更好的引流扩张效果。球囊扩张的大小我觉得较难把握，所以我不大喜欢用。至于扩张治疗的并发症，主要就是胆漏了。

至于胆漏，一旦出现，应立即于十二指肠镜下进行鼻胆管引流术。目的是用鼻胆管引流漏口以上的胆汁并以管身压迫漏口以达治疗目的。尽管鼻胆引流可能带给患者更多的不适，我还是选择鼻胆管而不选择内支架引流，理由是：鼻胆管引流可以使我们每天都观察到胆汁引流的情况，必要时可用注射器进行能管处理等以随时保持其引流的通畅，而不是等至患者出现梗阻症状或再次出现胆漏症状时（内支架引流者）我们才发现。另外，当病情稳定，我们想了解胆漏是否依然存在时，直接从鼻胆管注入造影剂进行造影则可，而不需要再行ERCP。一旦胆漏消失，可改为置入内支架引流一段时间，以保证治疗的效果及防止胆漏部位出现狭窄。多数胆漏患者经以上处理都能得到满意的治疗效果，并不需要接受再次的手术治疗。

Q:谢谢李教授啊。我是肝胆外科的新手，正好要好好学习一下。 

另外请问到时候能不能把幻灯片附上啊？谢谢了。

不好意思，没有幻灯片，本次以提问答疑的形式进行。

我想这样的形式可能比规规矩矩的讲课更为实用。纵观老师、学者们的讲课幻灯，都是很有保留的，讲课时往往大大超出其范围。写书更是左右推敲，尤其是教科书，不敢过多地加入个人的意见与主张。当然我也如此。但书本会较全面。这就是我们要去听课而不仅仅是看书、看幻灯，要看杂志而不仅仅看专业书籍，要当面请教同行而不仅仅是听他的课。别人说的不一定符合我们所需，或者不一定正确，但总能给我们以启示，我们会有选择地吸收。

Q:对梗阻性黄疸，壶腹周围战位性病变，只有影象资料，在书中探查、甚至穿刺活检还不能确定是否良恶性病变，在这种情况下能否做胰十二指肠切除术。因为在手术台上经常遇到这种摸棱两可的情况，清李教授指教。

我是一位消化内科大夫，就不班门弄斧了。不好意思！

不过既然患者有梗阻，你还是得帮他做点什么以解除他的梗阻，是吗？

Q:请教李教授：当乳头旁十二指肠憩室或乳头位憩室内时ERCP及EST应如何进行？谢谢！

存在乳头旁十二指肠憩室时，胆总管的走向异常且难于辨认，多数随着憩室向下禢陷，因而当导管进入乳头开口后，将导管稍下压并稍回拉后再插入，必要时可于导管下压回拉时供助导丝进入。至于此时EST，我们应想法弄清CBD的走向，以指导我们切开刀的切开方向，方法是将切开刀伸入CBD后稍拉紧，然后轻轻外拉，我们便可以看到随切开刀拱起的CBD走向。当切开一部分后再依上述方法进行，直至满意为止。必要时可于切开后加用气囊扩张以使出口部达到满意的治疗需要大小。

当乳头位于憩室内时，多数需要借助柔软的导丝方能完成插管。我曾碰到一例乳头完成陷进憩室内并位于憩室内缘的病例，经用切开刀导管压拉憩室边缘暴露乳头开口后借助导丝而插管成功者。不过若需要作切开就应特别小心了！具体视乎邓CBD的走向而定，如果CBD行走于憩室边缘，可小心进行切开，如果CBD通过憩室底部，则不切为宜。

Q:很想让李教授说说结肠镜检查操作技巧

这个问题太大了，下面是我在一本非专科书上所写的一段话，希望对你有所帮助。

相对而言，结肠镜的插入要比上消化道内镜的插入困难得多。尽管有许多检查的手段，但结肠镜检查目前仍是检查结肠病变，尤其是早期病变最直观、最直接的检查方法，配合染色与放大内镜技术，能达到对早期病变进行诊断的目的，还可对可疑病变作活检进行组织学检查。熟练掌握结肠镜的插入方法，是达到对大肠早期病变进行诊断与治疗的前提。结肠镜检查毕竟是一种侵入性检查手段，检查过程中患者会有不同程度的不适。如何将患者的不适感减至最小，并能在较快的时间内完成准确的检查及确实而安全的内镜治疗，是消化内镜医生所应追求的一种技术境界。

在结肠镜的插入技术上，有双人操作法与单人操作法之分。单人操作法时术者能更好地感知内镜的阻力等情况，更协调地进行操作，更利于细致地进行观察，已成为国际上结肠镜插入法的主流趋势。

一、结肠镜检查单人操作法（one man method）

患者取左侧卧位，大腿尽量向胸前屈曲，臀部与床尾的距离以不少于50cm为宜，以便于操作过程中镜身的置放。

内镜主机及监视器可据术者习惯及内镜室条件等，选择置于与术者同侧的检查床头，或置于术者对面的检查床尾侧（此法在有需要的情况下可随时改用双人操作法）。

术者位于患者背部床边近床尾处，左手握持内镜操纵部于胸前，让左右弯曲钮处于自然状态（必要时可用左手稍调节，尽量不用右手操作），以拇指为主、示指为辅调节上下弯曲钮，以示指和中指分别控制吸引钮和注气注水钮，或中指协助握持内镜，单用示指控制吸引钮和注气注水钮。让镜身成“Ｕ”字形的自然状态，右手于距肛门20cm～30cm处握持镜身，负责进镜与退镜，并配合旋转镜身。主要由左手摆动及旋转镜身，利用杠杆的原理使被握持的镜身旋转而达到结肠镜端部旋转的目的，右手在旋转镜身时主要起协助及固定作用。

术前先行肛门指诊以了解肛门及下段直肠的情况。镜端涂上润滑剂，术者右手先握持内镜端部，示指平贴内镜，在助手协助暴露患者肛门的情况下，将镜端侧面斜贴肛门一侧，用示指轻按使镜端滑入直肠内。在保证内镜不会滑脱的情况下（可借助略抬高上弯曲钮），右手退至距肛门20cm～30cm处握持镜身，保持右手至患者肛门间的镜身成直线状态并与患者直肠同轴，向肠内少量注气并寻找肠腔，循腔进镜。进镜过程随时调整、保持内镜轴呈直线状态（取直），边推进边使肠管短缩于镜身上。使内镜在推进过程中始终保持充分的自由感是单人操作法得以顺利完成的基础与关键。

一般而言，在肠管充分短缩的情况下，结肠镜端到达结肠各弯曲部时内镜插入的长度分别为：直肠-乙状结肠交界15cm，乙状结肠-降结肠交界30cm，结肠脾曲40cm，结肠肝曲50cm～60cm ,回盲部70cm左右。在单人操作法插镜的整个过程中，应避免结肠镜插入过长，通过各弯曲部时能达到上述的适当距离，则说明整个的插入过程肠管都得到短缩、结肠镜都处于取直状态，此乃理想的操作境界。若无法完全短缩、取直，镜端通过乙状结肠-降结肠移行部时镜身在乙状结肠处形成α襻或N襻，则应在镜端到达降结肠后进行乙状结肠短缩操作，解除已于乙状结肠上形成的肠襻，使镜轴恢复直线状态；如仍无法取直，不得已时可将内镜在带襻的状态下继续进镜（此时患者的痛苦是明显的，应尽量避免带襻下进镜），通过结肠脾曲达横结肠后，借力于脾曲，用旋镜、退镜及钩拉等多种手法并互相配合进行解襻取直。若能确定为乙状结肠结襻，先将内镜退拉取直后，先由助手用左手托住患者腰部，右手掌自患者脐部向患者左下方推压，术者才进镜，多可防止通过时乙状结肠线襻。

合适地变动体位也是防止结襻及使肠镜插入顺利的重要方法。如操作过程顺利，患者可始终处于左侧卧位而将肠镜一直插到回盲部，然后才让患者平卧以便更清楚地观察回盲瓣及阑尾开口，并利于回盲瓣的通过，然后退镜观察。如镜端达降结肠而进镜不顺畅时，可让患者转成平卧位（平卧位时可让患者右腿搭在左腿上呈翘二郎腿状，以利术者的操作），可能有所帮助。如果脾曲折叠弯曲明显，无法寻腔进镜，可试让患者改成右侧卧位，脾曲则向右下坠而使弯角变钝，此时边吸气边进镜便能较顺利地通过脾曲。对于横结肠冗长下坠的患者，肠镜通过有困难时，可于肠镜通过脾曲后再让患者改成左侧卧位，以利于肠管短缩至镜身上。

若能自始至终将镜轴保持成直线状态，患者将能在没有明显痛苦的情况下短时间内完成结肠镜插入，并能保证结肠镜较容易地通过回盲瓣进入回肠末段进行观察。另外，勿使内镜过度旋转，并注意镜身旋转后应逐步回旋，尽量保持内镜于自然状态。在整个插镜过程中，不管被检查病例的难易，术者应始终保持对结肠镜操作自如的感觉。过度牵强与夸张的动作提示插入方法不当，并预示难于继续入镜，并将带给患者沉重的不适及操作的危险。

二、结肠镜检查双人操作法（two men method）

双人操作法是指术者左手象单人操作法那样持镜并控制上下弯曲钮、吸引钮及注气注水钮，右手控制左右弯曲钮，由助手握持镜身，配合进退镜的结肠镜检查方法。

双人操作法时患者的体位基本与单人操作法同，但术者应位于床尾侧，持镜后使镜轴于患者身体轴向相同，并保持操纵部到患者肛门间的镜身成相对拉直的状态。需要退镜时主要由术者拖拉完成，助手只负责固定内镜，使内镜不致过度滑出；需要进镜时，术者将内镜前送，助手在体会术者的意图下循腔缓慢插入内镜。在需要滑镜的肠段，在确认肠腔方向后，应小心、缓慢进入，无论术者操作弯曲钮及助手进镜时都不能在阻力大时继续进镜，考虑术者与助手配合的默契程度，此时的操作危险性可能较单人操作法为大，应特别注意。

三、结肠镜插入注意事项

虽然具体的操作手法因插入方法而异，但无论是单人操作法还是双人操作法，下列几点是在结肠镜检查时都应遵循的。

1.进镜过程尽量少注气，勿使肠腔过度拉长，力使肠镜在最短的距离内达到回盲部与回肠末段。进镜过程仅对肠腔进行粗略的观察，退镜时才充分注气对肠腔进行详细的观察。退镜过程注意抽吸肠内积气以减轻患者检查后的不适。

2.明视下的循腔进镜能充分保证结肠镜检查的安全，尽量避免在盲视野下进行操作。

3.带襻进镜将使内镜的进入显得越来越困难并增加了患者的痛苦，镜身拉直下进镜不仅使内镜的插入显得容易，而且不致引起患者的不适。

4.应时刻明了内镜所处的位置与状态，以便使改变操作手法、选择患者体位及推压腹部变得有的放矢。相对而言，结肠镜的插入要比上消化道内镜的插入困难得多。尽管有许多检查的手段，但结肠镜检查目前仍是检查结肠病变，尤其是早期病变最直观、最直接的检查方法，配合染色与放大内镜技术，能达到对早期病变进行诊断的目的，还可对可疑病变作活检进行组织学检查。熟练掌握结肠镜的插入方法，是达到对大肠早期病变进行诊断与治疗的前提。结肠镜检查毕竟是一种侵入性检查手段，检查过程中患者会有不同程度的不适。如何将患者的不适感减至最小，并能在较快的时间内完成准确的检查及确实而安全的内镜治疗，是消化内镜医生所应追求的一种技术境界。

在结肠镜的插入技术上，有双人操作法与单人操作法之分。单人操作法时术者能更好地感知内镜的阻力等情况，更协调地进行操作，更利于细致地进行观察，已成为国际上结肠镜插入法的主流趋势。

一、结肠镜检查单人操作法（one man method）

患者取左侧卧位，大腿尽量向胸前屈曲，臀部与床尾的距离以不少于50cm为宜，以便于操作过程中镜身的置放。

内镜主机及监视器可据术者习惯及内镜室条件等，选择置于与术者同侧的检查床头，或置于术者对面的检查床尾侧（此法在有需要的情况下可随时改用双人操作法）。

术者位于患者背部床边近床尾处，左手握持内镜操纵部于胸前，让左右弯曲钮处于自然状态（必要时可用左手稍调节，尽量不用右手操作），以拇指为主、示指为辅调节上下弯曲钮，以示指和中指分别控制吸引钮和注气注水钮，或中指协助握持内镜，单用示指控制吸引钮和注气注水钮。让镜身成“Ｕ”字形的自然状态，右手于距肛门20cm～30cm处握持镜身，负责进镜与退镜，并配合旋转镜身。主要由左手摆动及旋转镜身，利用杠杆的原理使被握持的镜身旋转而达到结肠镜端部旋转的目的，右手在旋转镜身时主要起协助及固定作用。

术前先行肛门指诊以了解肛门及下段直肠的情况。镜端涂上润滑剂，术者右手先握持内镜端部，示指平贴内镜，在助手协助暴露患者肛门的情况下，将镜端侧面斜贴肛门一侧，用示指轻按使镜端滑入直肠内。在保证内镜不会滑脱的情况下（可借助略抬高上弯曲钮），右手退至距肛门20cm～30cm处握持镜身，保持右手至患者肛门间的镜身成直线状态并与患者直肠同轴，向肠内少量注气并寻找肠腔，循腔进镜。进镜过程随时调整、保持内镜轴呈直线状态（取直），边推进边使肠管短缩于镜身上。使内镜在推进过程中始终保持充分的自由感是单人操作法得以顺利完成的基础与关键。

一般而言，在肠管充分短缩的情况下，结肠镜端到达结肠各弯曲部时内镜插入的长度分别为：直肠-乙状结肠交界15cm，乙状结肠-降结肠交界30cm，结肠脾曲40cm，结肠肝曲50cm～60cm ,回盲部70cm左右。在单人操作法插镜的整个过程中，应避免结肠镜插入过长，通过各弯曲部时能达到上述的适当距离，则说明整个的插入过程肠管都得到短缩、结肠镜都处于取直状态，此乃理想的操作境界。若无法完全短缩、取直，镜端通过乙状结肠-降结肠移行部时镜身在乙状结肠处形成α襻或N襻，则应在镜端到达降结肠后进行乙状结肠短缩操作，解除已于乙状结肠上形成的肠襻，使镜轴恢复直线状态；如仍无法取直，不得已时可将内镜在带襻的状态下继续进镜（此时患者的痛苦是明显的，应尽量避免带襻下进镜），通过结肠脾曲达横结肠后，借力于脾曲，用旋镜、退镜及钩拉等多种手法并互相配合进行解襻取直。若能确定为乙状结肠结襻，先将内镜退拉取直后，先由助手用左手托住患者腰部，右手掌自患者脐部向患者左下方推压，术者才进镜，多可防止通过时乙状结肠线襻。

合适地变动体位也是防止结襻及使肠镜插入顺利的重要方法。如操作过程顺利，患者可始终处于左侧卧位而将肠镜一直插到回盲部，然后才让患者平卧以便更清楚地观察回盲瓣及阑尾开口，并利于回盲瓣的通过，然后退镜观察。如镜端达降结肠而进镜不顺畅时，可让患者转成平卧位（平卧位时可让患者右腿搭在左腿上呈翘二郎腿状，以利术者的操作），可能有所帮助。如果脾曲折叠弯曲明显，无法寻腔进镜，可试让患者改成右侧卧位，脾曲则向右下坠而使弯角变钝，此时边吸气边进镜便能较顺利地通过脾曲。对于横结肠冗长下坠的患者，肠镜通过有困难时，可于肠镜通过脾曲后再让患者改成左侧卧位，以利于肠管短缩至镜身上。

若能自始至终将镜轴保持成直线状态，患者将能在没有明显痛苦的情况下短时间内完成结肠镜插入，并能保证结肠镜较容易地通过回盲瓣进入回肠末段进行观察。另外，勿使内镜过度旋转，并注意镜身旋转后应逐步回旋，尽量保持内镜于自然状态。在整个插镜过程中，不管被检查病例的难易，术者应始终保持对结肠镜操作自如的感觉。过度牵强与夸张的动作提示插入方法不当，并预示难于继续入镜，并将带给患者沉重的不适及操作的危险。

二、结肠镜检查双人操作法（two men method）

双人操作法是指术者左手象单人操作法那样持镜并控制上下弯曲钮、吸引钮及注气注水钮，右手控制左右弯曲钮，由助手握持镜身，配合进退镜的结肠镜检查方法。

双人操作法时患者的体位基本与单人操作法同，但术者应位于床尾侧，持镜后使镜轴于患者身体轴向相同，并保持操纵部到患者肛门间的镜身成相对拉直的状态。需要退镜时主要由术者拖拉完成，助手只负责固定内镜，使内镜不致过度滑出；需要进镜时，术者将内镜前送，助手在体会术者的意图下循腔缓慢插入内镜。在需要滑镜的肠段，在确认肠腔方向后，应小心、缓慢进入，无论术者操作弯曲钮及助手进镜时都不能在阻力大时继续进镜，考虑术者与助手配合的默契程度，此时的操作危险性可能较单人操作法为大，应特别注意。

三、结肠镜插入注意事项

虽然具体的操作手法因插入方法而异，但无论是单人操作法还是双人操作法，下列几点是在结肠镜检查时都应遵循的。

1.进镜过程尽量少注气，勿使肠腔过度拉长，力使肠镜在最短的距离内达到回盲部与回肠末段。进镜过程仅对肠腔进行粗略的观察，退镜时才充分注气对肠腔进行详细的观察。退镜过程注意抽吸肠内积气以减轻患者检查后的不适。

2.明视下的循腔进镜能充分保证结肠镜检查的安全，尽量避免在盲视野下进行操作。

3.带襻进镜将使内镜的进入显得越来越困难并增加了患者的痛苦，镜身拉直下进镜不仅使内镜的插入显得容易，而且不致引起患者的不适。