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Q:想请李教授讲解一下EMR的适应证、禁忌证及操作技巧等问题。

只要是黏膜层或侵及黏膜下层不超过内1/3的病变，都应可考虑行EMR，不论诊断还是治疗目的。对于超过黏膜下层内1/3者、一些内镜难于达到的部位及有粘连者，作EMR就不适宜了。EUS是术前评估的重要工具，术前黏膜下注射后能否将病变部位隆起是最后决定能否进行EMR的方法。如有IT刀，可将病变范围切得很大。

Q:再请教李初俊教授一个问题，也是今天新发现的疑问：

ERCP检查当时胆总管管径尚可，但检查完没过几分钟，胆总管呈扩张状态。请问教授，可能的原因是什么？

先谢了！！！

应该是造影剂充盈过多，将CBD胀大啦。

Q:请问李教授：

１）在抢救上消化道大出血时，所谓的止血药物究竟有没有作用？我知道输血及 补液及内镜明确出血部位作用是肯定的！

２）对于食道静脉曲张的内镜治疗和外科手术的比较，长期和短期的疗效预后你认为哪个更好些？

３）你认为做为一个优秀的消化内镜医生如何锻炼出来的，动手能力与个人的天赋和更多动手机会，那个更重要些！

1）对一个出凝血机制正常的消化道出血患者来说，所谓的止血药的止血效果相信是极为有限的。所以用就用吧，不用也无所谓。

2）就单纯消除食管曲张静脉而言，反复的套扎治疗可以达到理想的治疗效果而不需要外科手术治疗，若能配合合适的硬化剂治疗，更可防止其复发。

3）我想一个人的天赋是很重要的，你有这方面的天赋，你便能钻得深，理解更透彻。如不好好用心去理解、去体会，再多的动手机会也枉然。多观察与琢磨，有时比盲目的干可能受益更多。

Q:

请问李教授：在抢救上消化道大出血时，单纯的用药，输血及 补液解决不了根本问题，因为不能明确具体出血部位，这时候许多病人处于休克状态或需靠输血及升压药物维持，此时作为一个内科医生该怎么办？此时尽管病情不稳定，首选的处理方式仍是需要行内镜明确出血部位，对不？是否还有更好的选择？谢谢李教授！ 谢谢斑竹！ 祝大家新年快乐！

完全赞同你的观点。

随着内镜诊疗技术的进步，内镜检查的绝对禁忌症已少之又少啦。

对于上消化道大出血的患者，在保持静脉通道，快速输血、补液的同时，应着手内镜诊治的准备。术时应注意保持呼吸道通畅，备好气管插管等抢救设备。有条件都可于手术室进行，一旦内镜止血无法进行，可尽快进行外科手术治疗。一旦是血管性出血，不进行局部干预是难于达到止血目的的，有的患者随着血容量的减少出血可能暂时停止，补足血容量后可能很快再出血。

内镜对于大部分的上消化道出血是能够得到治疗的，对于那少部分没法进行内镜治疗的大出血，内镜检查也能为制订进一步的外科手术治疗或血管介入治疗等措施提供依据或者方向。

Q:F/43.右上腹部不适半个月，有胆囊切除术史。CT示胆总管占位。放射科对ERCP印象:胆总管上段受压改变，胆囊切除术后。[病理结果]:胆管癌

手术大夫手术所见：肝门处切除一直径约1.5cm大小软组织肿块，边界不清，较硬。

病理：见上。

临床大夫说：胆囊管入口处是充盈缺损，我们当场予以否认。

见箭头所示。放射科一直认为：肝总管虽然变细，但未见明显变形，无充盈缺损、龛影等表现。左、右肝管扩张足可以使用瘢痕挛缩解释。

纳闷.......

以上是我当时回复的内容。

more....... http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=89&id=1333542&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=60#1333542

请教李初俊教授：胆囊管入口处是否是充盈缺损，能否用手术后疤痕挛缩来解释以上现象？

肝总管变细而没有明显的变形，或许可以用瘢痕挛缩解释。但胆囊管开口以下的胆总管杯口状充盈缺损改变恐怕不好用手术后疤痕挛缩来解释吧，看到这个征象我们好象不应该放弃胆管癌的诊断吧。

Q:请教李教授以下一些问题，谢谢！

1. 当患者镜检查取病理得到“不典型增生”的结论时，无论是医生或者患者都担心漏诊早期胃癌的问题，只能采取多次胃镜检查，多次取病理活检的方法来随访。

请问李教授，早期胃癌在胃镜下如何进行识别，色素内镜、放大内镜在其中的作用？

2.国内外已经有对早期胃癌进行粘膜切除的方法治疗，对于癌前病变呢？有没有必要进行内镜下粘膜切除？如果切除，切除范围如何掌握？

3.李教授对于无痛胃肠镜的开展看法如何？必要性？适应证？香港的无痛胃肠开展情况如何？

再次感谢！！

不典型增生有程度轻重之分，对于轻度不典型增生者，一般不需特别处理。对于中度不典型增生者，应注意定期追踪复查。而对于重度不典型增生者，有时与早期癌是很难区分的，不同的病理科大夫可能有不同的看法。所以对于重度不典型增生者，如果我们没法除外癌的可能，就应当癌处理。另外，还要看病变的范围，对于象胃窦广泛炎症，没有特别的病变部位而随机的活检报告伴有重度不典型增生者，可能仍需密切追踪复查，毕竟没法进行全胃窦的黏膜切除，也难于下决心进行胃大部分或全胃切除。对于局限性的黏膜病变如凹陷、粗糙或有隆起，活检示有重度不典型增生者，建议进行黏膜切除，整块组织送检以进一步明确病变的性质。术前最好能用超声内镜进行内镜超声检查以了解病变浸润情况，放大内镜配合染色可通过了解病变部位黏膜腺管开口情况而协助区分有否恶性病变的存在。

通过这些方法检查，一旦高度怀疑为黏膜癌者，应直接行黏膜切除术（EMR），不主张先进行活检，以免引起瘢痕粘连而影响了病变组织的完整切除。术前应用1:10000肾上腺素液进行黏膜下注射，如病变部位能完全隆起，则可行EMR。如病变黏膜无法完全隆起，则不宜于行EMR，一方面无法完全将病变切除，另一方面易于引起穿孔。

并非所有的癌前病变都要进行黏膜切除，只要我们想想癌前病变都有那些就明白了。

关于无痛胃镜，我们主要使用小剂量（0.05mg/kg）的咪唑安定进行清醒镇静处理。作胃镜检查或治疗时，我们希望患者能够适当的镇静并能配合，而不太需要完全的麻醉状态。我们做过相关的研究（低剂量咪唑安定在上消化道内镜检查中的应用. 中华消化内镜杂志　2001; 18(4)）证实其有效性及安全性，几年来已有几万例次的临床应用经验，未出现过严重的副作用。其不需要麻醉大夫协助，费用低，部分患者还有顺行性遗忘的作用，患者休息半小时多能在家人陪同下离院。我们的经验是注药速度要慢，注药3分钟后检查较为理想。主要应用于较为紧张焦虑的病例，尤其是有高血压、心脏病者。至于使用麻醉药则较为昂贵，另外需要麻醉科大夫协助，我认为不宜于普遍推广，只选择性应用于一些特殊或特别的病例。威尔斯亲王医院内镜中心的胃镜检查多数使用安定，用量5mg-10mg/人，部分病例没有使用镇静剂。

关于无痛肠镜，我院没有常规开展，只用于小儿无法配合或者过度紧张估计无法配合或其他特殊病例，主要使用异丙酚，由麻醉科大夫使用。威尔斯亲王医院内镜中心做肠镜时常规使用Dolantin, Valium, Buscopan，具体用量因人而异。

只要操作确当、熟练，多数患者都可以在没有明显苦痛的情况下于短时间内完成肠镜检查，“无痛”处理显得并不十分需要。毕竟要打一针，增加费用，术后还有复苏问题等等。具体可能根据各医院的工作情况、内镜大夫的情况以及患者的个体情况进行选择。肠镜的问题是疼痛，因而单纯用镇静剂可能达不到效果。但应注意，麻醉止痛可能会增加肠穿孔的机会，尤其是由不熟练的内镜大夫操作时。因而在我们内镜中心，应用麻醉的病例我们一般由较熟练的大夫进行操作，不由受训者进行肠镜操作。

Q:首先感谢李教授在百忙之中抽出时间给我们指导！
请问李教授在贵院及香港可否有小肠移植或肝肠移植后移植肠内镜活检的资料，能否详细介绍一下。
对于移植后小肠镜检的镜下操作及观察有何注意事项及要点！
十分感谢！

抱歉未有这方面的资料。 

Q:李教授您好：如果患者患胆囊结石+胆总管结石，应用腹腔镜胆囊切除术，术后再用内镜经十二指肠取出胆总管结石是否可行。

应当先行ERCP治疗取出胆总管结石后再行腹腔镜胆囊切除术。
腹腔镜胆囊切除术可于ERCP行CBD取石术后数天进行（如果没有ERCP并发症的话）

Q:非常感谢李教授！非常感谢丁香园！非常希望以后多一点这样的讲座！非常希望这次讲座的VCD能够上传！
我是消化内科的，非常希望斑竹可以接纳我的一点点意见！
能把这次讲座的VCD上传吗，毕竟这种机会难得！也可以让处于在学校学习阶段的学生也有机会看到和学习到！
因为，我认为这种机会对我们还在学习的学生更有价值！而同是我们这些学生上网也不方便！

本次以提问答疑的形式进行，没有VCD，抱歉！
学生阶段也来参加这样的讨论，不错！

Q:请教李教授：
1、患者既有食管静脉曲张也有孤立的胃静脉曲张，是否可以先把食道曲张静脉全部注射硬化剂进行硬化？还是先进行胃底曲张静脉的黏合剂注射然后行食管静脉曲张的硬化剂注射？还是二者同时进行？
2、患者既有食管静脉曲张也有食管－贲门接合部的曲张，而且延伸到胃底，形成胃底静脉曲张，那么硬化剂和黏合剂的步骤和上面第一问是否一样？
多谢解答！

1、  如果有出血情况，则那里出备便先处理那里，待病情稳定后再进行其他部位曲张静脉的处理。在非出血期，先处理孤立的胃曲张静脉，后处理食管曲张静脉。
2、先处理胃底曲张静脉，硬化剂或粘合剂可能会向上漫而堵塞了相连的食管曲张静脉，然后再追踪食管静脉情况，必要时再作相应的处理。

不要同时开太多的战场！

编辑：西门吹血